Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Ny. N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 75 Tahun
4. Alamat : Munengan III Sidoluhur Sleman
5. Status Perkawinan : Janda
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan :-
9. Tanggal MRS : 4 September 2018
10. Tanggal Masuk HCU : 8 September 2018
11. No RM : 01.82.42.XX
12. Diagnosa : Post Laparatomi Eksplorasi Ileotomi
.
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasakan merasa tidak nyaman pada bagian perutnya.
F. Genogram
Keterangan :
: Perempuan : Meninggal
: Menikah : Pasien
: Serumah
G. Primary Survey
Airway
Jalan Nafas Paten
Breathing
Respiratory Rate : 24 kali permenit, SPO2 : 100%, Terpasang : NRM 8
liter/menit, Suara napas : Vesikuler, Irama napas : Reguler
Circulation
Tekanan darah : 130/72 mmHg, HR : 90 kali permenit, Suhu : 36,5°C,
capillary refill : < 2 detik, tidak ada sianosis, hangat
Disability
Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS : E = 4, V = 5, M = 6. Pupil
kanan/kiri : +3/+3, reaksi miosis terhadap cahaya.
Exposure
Terpasang infus pada tangan sebelah kanan sejak 8/09/2018 dengan
cairan wida Ringer Lactat 500ml dengan jumlah tetesan 20 tetes
permenit, terpasang kateter No.16 sejak 6/09/2018, terpasang NGT
sejak 8/09/2018.
Pola Minum
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi = 4-6 gelas perhari Frekuensi = ± 4 gelas perhari
Jenis = Air putih Jenis = Air putih
Jumlah = ± 1200 cc Jumlah = ± 1000 ml
Pantangan : Tidak ada Pantangan : tidak ada
3. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi : 2x sehari Frekuensi : 1x sehari full
kantong kolostomi
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Cair
Warna : Kuning Warna : Coklat Pekat
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Nyeri pada bagian
terpasang kolostomi
Buang Air Kecil
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E = 4, V= 5, M= 6
4. Tanda Vital : TD = 130/72 mmHg, HR = 90 Kali Permenit, RR=
28 Kali permenit , Suhu = 36,5°C SP02 = 100%
5. Pemeriksaan head to toe
Kepala : Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada
Muka :Simetris, odema tidak ada, otot muka dan rahang kekuatan
normal,sianosis tidak ada
Mata :Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-),
pupil isokorsclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam
penglihatan menurun
Telinga :Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam
batas normal, pendengaran baik
Hidung :Deformitas, tidak ada obstruksi, tidak ada kelainan lain,
terpasang NGT no 16 sejak 08/09/2018, terpasang NRM 8 liter/menit .
Mulut dan faring : Bau mulut (+), stomatitis (-), bibir kering (+), gigi
banyak yang hilang (+), lidah tampak kotor.
Leher : Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena
jugularis 5 + 2
Kulit : kondisi kulit kering terutama pada bagian ekstermitas.
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada kiri dan kanan simetris, tidak ada
penggunaan otot akesorius saat bernafas, ictus cordis tak terlihat, tidak
ada bekas luka, terpasang elektroda untuk monitor BSM.
Palpasi : Vokal fremitus teraba, ekspansi dada teraba saat bernafas,
ictus cordis tak teraba, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Paru : sonor, Jantung : redup
Auskultasi : Paru : Vesikuler, dan Jantung : S1-S2 reguler
Abdomen :
Inspeksi : Terdapat lubang stoma bekas operasi post laparotomi
eksplorasi ileotomi di abdomen kuadran kanan bawah, agak kotor,
berwarna merah muda, terpasang kolostomi bag.
Auskultasi : Bising usus 30 kali/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfa
maupun hati.
Perkusi : Timpani
Inguinal-Genitalia-Anus : Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia,
pembengkakan pembululimfe tidak ada., tidak ada hemoroid
Ekstrimitas
3 3
3 3
Keterangan : hanya mampu melawan gravitasi
Terpasang infus ditangan sebelah kanan sejak 08/09/2018 dengan
cairtan Ringer Lactat.
Terpasang saturasi oksigen di jempol kiri klien.
J. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 11-9-2018 / 09:25:55
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Leukosit 28.82 103/ul High
Eritrosit 4,48 103/ ul Normal
Hemoglobin 11,5 g/dL Normal
Hematokrit 35,8% Normal
MCV 79,9 fL Normal
MCH 25,7 pg High
MCHC 32,1 g/dL Normal
Trombosit 192x103/ul Normal
Neutrofil 93,0 % High
Limfosit 4,5 % Low
Eosonofil 0.2 % Normal
Basofil 0.2 % Normal
Faal Ginjal
Gula Darah Sewaktu 79,0 mg/dl High
Creatinin 2.30 mg/dl Normal
2. Pemeriksaan Colonoscopy
dilakukan 2 bulan SMRS dengan hasil gambaran kolin radiasi dd
mitrasi
3. Pemeriksaan EKG
Sinus Rate
K. Terapi Obat
L. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : - Prosedur Ivasif Risiko Infeksi
DO :
1. Terdapat lubang
stoma bekas operasi
post laparotomi
eksplorasi ileotomi
dengan diamater ± 3
centimeter di
abdomen kuadran
kanan bawah, agak
kotor, berwarna
merah muda,
terpasang kolostomi
bag.
2. Hasil Pemeriksaan
Lab Leukosit
menunjukkan 28.82
103/ul
3. Klien terpasang
infus
4. Klien terpasang
NGT
5. Klien terpasang DC
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
2. Defisit Perawatan Diri; mandi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan Perawatan Diri;
dengan Kelemahan selama 3x8 jam deficit perawatan diri; Mandi/Kebersihan
mandi dapat teratasi dengan Kriteria Hasil:
1. kebersihan kuku dapat 1. Pertimbangkan budaya klien saat
dipertahankan dari skala 1 menjadi mempromosikan aktivitas
5 perawatan diri mandi
2. Kebutuhan kebersihan diri pasien 2. Monitor kebersihan kuku klien
terpenuhi dari skala 5 menjadi skala 3. Monitor kebersihan integritas
1 kulit klien
3. Kebersihan mulut dapat 4. Lakukan oral hygiene
dipertahankan dari skala 1 menjadi 5. Memandikan klien ditempat tidur
5 6. Dukung keluarga berpartisipasi
dalam memandikan klien
Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Post Laparatomi Eksplorasi Ileotomi
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengecekan Luka
Post Laparatomi Eksplorasi Ileotomi selama 3x8 jam kerusakan integritas kulit 1. Kaji area post operasi
dapat teratasi dengan Kriteria Hasil: 2. Pastikan kolostomi bag terpasang
1. Kerusakan integritas kulit dari sesuai ukuran stoma dan bag
skala 1 menjadi 5 rapat.
2. penyembuhan luka dari skala 1 3. Ajarkan keluarga cara
menjadi 5 membersihkan area yang
terpasang kolostomi
4. Libatkan keluarga untuk selalu
membuang cairan isi kolostomi
bag apabila sudah penuh
Catatan Perkembangan
Resiko infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif
No. Hari/tgl Jam Diagnose Kep Implementasi Evaluasi Ttd
1. Senin, 08.30 Resiko infeksi Senin, 10 September 2018 Senin, 10/09/2018 Faris
10/9/2018 berhubungan dengan 09.00 WIB 14.30 WIB
Prosedur invasif 1. Memonitor adanya tanda dan S: -
gejala infeksi sistemik dan O:
lokal. - TD: 140/88 mmHg
2. Mengobservasi hasil - Suhu Tubuh : 36,4 0C
pemeriksaan laboratorium - HR : 102 X/m
pasien - RR: 28 X/m
3. Memonitor TTV pasien - Hasil leukosit 6.98 103/ul
4. Kolaborasi pemberian terapi - Tidak ada gangguan atau
antibiotik yang sesuai pendarahan dalam
lambung dengan
pemberian Omeprazole
40 mg/12 jam
- Lubang stoma masih
kemerahan dan agak
basahdengan terpasang
kolostomi bag
- Terpasang monitor.
- Terapi antibiotik:
Meropenem 1 gr/8 jam
A: Masalah resiko infeksi
dengan resiko prosedur ivasif
sebagian teratasi.
P: Pertahankan Intervensi
1. Memonitor adanya
tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
2. Mengobservasi hasil
pemeriksaan laboratorium
pasien
3. Memonitor TTV pasien
4. Kolaborasi pemberian
terapi antibiotik yang
sesuai.
2. Selasa, Jam 08.30 Resiko infeksi Selasa , 11/09/2018 Selasa, 11/09/2018 Faris
11/09/2018 berhubungan dengan Jam 09.00 Jam 14.30
Prosedur invasif 1. Memonitor adanya tanda dan S:-
gejala infeksi sistemik dan O:
lokal. - TD: 147/90 mmHg
2. Mengobservasi hasil - Suhu Tubuh : 36,5 0C
pemeriksaan laboratorium - HR : 90 X/m
pasien - RR: 20 X/m
3. Memonitor TTV pasien - Lubang stoma masih
4. Kolaborasi pemberian terapi kemerahan dan agak
antibiotik yang sesuai. basahdengan terpasang
kolostomi bag
- Terapi antibiotik:
Meropenem 1 gr/8 jam
A: Masalah resiko infeksi
dengan resiko prosedur ivasif
sebagian teratasi.
P: Pertahankan Intervensi
1. Memonitor adanya tanda
dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
2. Memonitor TTV pasien
3. Kolaborasi pemberian
terapi antibiotik yang
sesuai.
3. Rabu, Jam 08.30 Resiko infeksi Selasa , 12/09/2018 Selasa, 12/09/2018 Faris
12/09/2018 berhubungan dengan Jam 09.00 Jam 14.30
Prosedur invasif 1. Memonitor adanya tanda dan S:-
gejala infeksi sistemik dan O:
lokal. - TD: 137/76 mmHg
2. Memonitor TTV pasien - Suhu Tubuh : 36,5 0C
3. Kolaborasi pemberian terapi - HR : 98 X/m
antibiotik yang sesuai. - RR: 18 X/m
- Lubang stoma masih
kemerahan dan agak
basah dengan terpasang
kolostomi bag
- Terapi antibiotik:
Meropenem 1 gr/8 jam
A: Masalah resiko infeksi
dengan resiko prosedur ivasif
sebagian teratasi.
P: Pertahankan Intervensi
1. Memonitor adanya tanda
dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
2. Memonitor TTV pasien
3. Kolaborasi pemberian
terapi antibiotik yang
sesuai.
Defisit Perawatan Diri; mandi berhubungan dengan Kelemahan