KKN TEMATIK EKSPEDISI NUSANTARA JAYA (ENJ) 2017

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

PASFOTO
3 x 4 cm
FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA : ……………………………………………………………………………….. KELAMIN : L / P

N.P.M : …………………………………………… TINGGI : …….… Cm BERAT : ….…… Kg

FAKULTAS : ………………………………………… JURUSAN/PRODI : …….………………………………….....

TEMPAT/TGL. LAHIR : ………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT SAAT INI : ………………………………………………………………………………………………………………………

NO. HP (harus aktif) : ………………………………………………………………………………………………………………………

ASAL SLTA : ………………………………………………………………………………………………………………………

NAMA ORANG TUA/WALI : ………………………………………………… HP ORTU/WALI : ……………………………………

KEGIATAN SOSIAL/PENGADBIAN YANG PERNAH DIIKUTI : (cantumkan 5 kegiatan terakjhir yang diikuti, jika ada)

1. ………………………………………………………………………………………........................... TAHUN : ………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN : ………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN : ………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN : ………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN : ………………………….

RIWAYAT PENYAKIT : (jika ada penyakit kronis/menahun)

1. ……………………………………………………………………………. Sejak Tahun : ………………………….

2. ……………………………………………………………………………. Sejak Tahun : ………………………….

3. ……………………………………………………………………………. Sejak Tahun : ………………………….

Saya menyatakan berminat ikut serta secara sukarela dalam kegiatan ini, serta semua data/informasi dalam
formulir ini adalah benar. Apabila kemudian hari ternyata hal tersebut tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai ketentuan.

………………………………………… 2017
Mengetahui/Menyetujui, Mahasiswa bersangkutan,
Orang Tua/Wali

…………………………………………………. ………………………………………………….
Nama Lengkap & T.Tangan N.P.M :