Lampiran 3 - Format Self Assessment Re-Credentialing

F
FASILITAS KESE
(D
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………………
4. No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
f Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP
tidak ada ada (sebutkan……………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i.
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E+A258. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana
5. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada
10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya
SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Rekredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
ang masih berlaku
jaring lainnya.
rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30%
1 orang 10%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada Nilai tambah 40%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
ada (sebutkan…………………………...………………..) 100%
DAYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
dilalui kend. Umum roda 4 20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 15%
Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli …… 15%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
20%
da Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
20%
15%
15%
15%
10%
10%
5%
5%
5%
10%
Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
AN PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
N KOMUNIKASI 100% 100%

20%
25%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
20%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
15%
Kurang Lengkap Lengkap 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
10%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
7 jam - < 24 jam 24 jam 40%
5 hari kerja & hari libur 30%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 10% 100%
Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100%
Jejaring Layanan satu atap 10% 100%
Tidak Rutin Rutin setiap …… 9% 100%
Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100%
11-20 orang > 20 orang 8% 100%
P PELAYANAN 100%
15%
Kadang Tidak 25% 100%

MITMEN 100%
ATAN TEKNIS 100%
………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fa

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
0.00 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Pernah = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.00 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada ≥ 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.00 jumlah poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75
24 jam = 100
0.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
0.00 < 100 diagnosa = 0, 101 - 143 diagnosa = 50,
144 diagnosa = 100
0.00 Jejaring = 50,

Layanan 1 atap & ada Apoteker = 100
0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
0.00 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
FO
FASILITAS KESEH
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN K

E. LINGKUP PELAYANAN
a. Jam Pelayanan < 8 jam
3. Pelayanan Obat

10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(PUSKESMAS)
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
kter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
ening Bendahara Kapitasi
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
AYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
Dua arah 15%

Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
20%
da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20%
10%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
AN PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
KOMUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%

15%
25%
9 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100%

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100%
Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7% 100%
PELAYANAN 100%
15%

MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%
…………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fask
(………………………………………

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.00 sesuai jumlah poli = 100

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

144 diagnosa = 100
0.00 Jejaring = 50,

Layanan 1 atap = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FOR
FASILITAS KESEHAT
(PU
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Sur
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasiona
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan



Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KE

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)
3. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
Bendahara Kapitasi
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
USIA 100%
15%
30%
20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
20%
Ada 20%
≥ 10 TT 15%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15%

10%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
OMUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
N SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%
Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7% 100%
LAYANAN 100%
15%

MEN 100%
N TEKNIS 100%
…………………………………………....
(………………………………………….)

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

144 diagnosa = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 75, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FO
FASILITAS KESEH
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefa
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan


Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN K

a. Jam Pelayanan < 8 jam
3. Pelayanan Obat



SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA)
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
kter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
nyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
jaring lainnya (jika diperlukan).
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
AYA MANUSIA 100%

15%
30%
20%
Dua arah 15%

Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
20%
Ada sesuai jumlah poli 20%
10%
urang mencukupi Ada mencukupi 20%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
AN PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
KOMUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 40%
101 - 143 144 30%

Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7% 100%
PELAYANAN 100%
15%

MITMEN 100%
TAN TEKNIS 100%
…………………………………………
Ketua Tim Seleksi Fask
(……………………………………

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00


Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

144 diagnosa = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 100, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)
FORM
FASILITAS KESEHAT
(KLIN
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Sur
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarma
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasion
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada




Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

4. Obat-obatan



Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KEL

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)
3. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
nggarakan pelayanan kefarmasian.
g lainnya (jika diperlukan).
m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
BOBOT
SKOR
25%
60%
≥ 1 orang 5%
1 orang 5%
25%
tidak ada ada 30%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun …………… 25%
tahun …………… 15%
MANUSIA 100%
15%
30%
20%
Dua arah 15%

Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
Ada 20%
Ada 10%
20%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 10%
Ada 5%
Ada 5%
Ada 5%
20%
≥ 10 TT 15%

10%
20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%
RASARANA 100%
10%
100%
Ada 40%
Ada 30%
Ada 30%
MUNIKASI 100% 100%

20%
15%
Tidak Ada Ada 5%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
15%
Tidak Ada Ada 10%

Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 3%
Tidak Ada Ada 5%
10%
Ada 40%
Ada 35%
Ada 25%
10%
10%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
10%
Ada 50%
Ada 50%
10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 10%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
Ada 6%
10%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%
5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%
SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%
8 - 23 Jam 24 jam 40%
hari kerja & hari libur 30%
101 - 143 144 30%
Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100%
Ada 10% 100%
11-20 orang > 20 orang 7.5% 100%
AYANAN 100%
15%

MEN 100%
TEKNIS 100%
…………………………………………....
(………………………………………….)

0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00
0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
Ada mencukupi = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00
0.00 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

hari kerja dan hari libur = 100
144 diagnosa = 100

Rutin = 100
Rutin = 100
0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.00 ≤ 10 orang = 75, 11 - 20 0rang = 50, > 20 orang = 0
0.00
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0

0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Kadang = 50, Tidak = 0
0.00
0.00
…………………………………………....
(………………………………………….)

Lampiran 3 - Format Self Assessment Re-Credentialing

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3 - Format Self Assessment Re-Credentialing

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

F

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

1. Peralatan medis mutlak

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

ang masih berlaku

rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

DAYA MANUSIA 100%

Dua arah 15%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

N KOMUNIKASI 100% 100%

Tidak Ada Ada 5%

Kurang Lengkap Lengkap 50%

DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

7 jam - < 24 jam 24 jam 40%

5 hari kerja & hari libur 30%

101 - 143 144 30%

Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100%

Jejaring Layanan satu atap 10% 100%

Jejaring Layanan satu atap 10% 100%

Jejaring Layanan satu atap 10% 100%

Tidak Rutin Rutin setiap …… 9% 100%

Tidak Rutin Rutin setiap …… 8% 100%