Anda di halaman 1dari 39

Tindakan –Tindakan Perawatan

Trakeostomi,WSD,Suction, dan AGD


Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas salah satu mata kuliah Asuhan Keperawatan
Sistem Respirasi

Disusun oleh :

1. Demy Fransisca H 30120115019

2. Karlita Tri Agustin 30120115032

3. Tirsa Uli S 30120115039

4. Renata Hutabarat 30120115042

5. Ruth Megawati 30120115043

6. Stefani Amelia 30120115047

7. Titus Yusriyadi 30120115049

Program studi S1 Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

PADALARANG

2016

3
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang Prosedur dan Tindakan Suction,
Water Seal Drainage, Nebulizer, dan Analisis Gas Darah.

Laporan ini kami susun untuk salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas mata
kuliah Asuhan Keperawatan Sistem Respirasi.

Kami sebagai penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns.
Lidwina Triastuti. L, M. Kep beserta tim selaku dosen pengampu dalam mata ajar
Asuhan Keperawatan sistem respirasi , yang telah bersedia membimbing kami sehingga
makalah ini dapat selesai.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari
pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal hingga akhir.

Padalarang, 10 Desember 2014

Kelompok 5

4
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat tergantung dari


kecepatan dan ketepatan dalam memberikan pertolongan. Semakin cepat pasien ditemukan
maka semakin cepat pula pasien tersebut mendapat pertolongan sehingga terhindar dari
kecacatan atau kematian.

Kondisi kekurangan oksigen merupakan penyebab kematian yang cepat. Kondisi


ini dapat diakibatkan karena masalah sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat
dari gangguan sistem tubuh yang lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh
dengan cepat ke dalam kondisi gawat darurat sehingga memerlukan pertolongan segera.
Untuk itu diperlukan alat-alat bantu dalam mebersihkan jalan nafas pada klien. Adapun
alat-alat yang akan kami bahas yaitu sebagai berikut.

Suction adalah tindakan mengeluarkan sekret dari aspirasi gas atau cairan melalui
sebuah kateter yang disambungkan pada mesin penghisap. Bertujuan untuk membebaskan
jalan nafas, mengurangi retensi sputum, mencegah terjadinya infeksi paru.

WSD adalah tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan
(darah atau pus) dari rongga pleura, rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan
pipa penghubung.

Analisis gas darah adalah tes yang digunakan untuk mengidentifikasi gangguan
asam-basa spesifik dan tingkat kompensasi yang telah terjadi.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Agar dapat menambah pengetahuan dan pemahaman khususnya bagi mahasiswa-


mahasiswi S1 Keperawatan mengenai tindakan untuk trakeostomi, Suction,
Water Seal Drainage,dan Analisa Gas Darah dalam keefektifan jalan napas.
2. Agar mahasiswa tahu bagaimana proses keperawatan pada klien dengan masalah
tentang keefektifan jalan napas.

5
1.3 Rumusan Masalah

Dalam makalah ini dapat dirumuskan beberapa masalah sebagai berikut :


1. Apa pengertian,Trakeostomi,Suction,WSD,dan AGD ?
2. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pada,Trakeostomi,Suction, WSD, dan
AGD ?
3. Apa Tujuan pemasangan,Trakeostomi,Suction, WSD, dan AGD ?
4. Apa saja prosedur dalam perawatan tindakan Trakeostomi, Suction, WSD, dan
AGD ?
5. Apa Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Trakeostomi, Suction, WSD, dan
AGD?
1.4 Metode Penulisan

Metode yang dilakukan dalam penyusunan makalah ini melalui media tinjauan
pustaka, media internet dari berbagai situs yang saya kunjungi. Buku yang digunakan
dari karangan Potter Patricia, Alimul Aziz, Jean Smith, Pratiwi Anggi.

1.5 Sistematika penulisan

Makalah ini disusun dalam 3 BAB yang terdiri dari


BAB I: PENDAHULUAN, yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan Umum, Tujuan
Khusus, Metode Penulisan, dan Sistematika Penulisan. BAB II: TINJAUAN
TEOROTIS, yang terdiri dari A. Anatomi dan Fisiologi, Pengertian, Klasifikasi, B.
Konsep Dasar C. Konsep Askep, pengkajian, Diagnosis keperawatan, Perencanaan dan
Evaluasi. Makalah ini diakhiri dengan BAB III: PENUTUP, yang terdiri dari
kesimpulaan.

BAB II

TINJAUAN TEORETIS

A. Anatomi trakea

6
Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea
berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada
esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada
karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral
dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah
depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin
trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus.
Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra
sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hyoid (Davies, 1997).

B. Pengertian Trakeostomi

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea


untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas
jalan nafas bagian atas (Hadikawarta, Rusmarjono, Soepardi, 2004).

C. Indikasi trakeostomi

Indikasi trakeostomi termasuk:

i. Mengatasi obstruksi jalan nafas atas seperti laring.

ii. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas bagian atas seperti daerah
rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh seluruh
oksigen yang dihirupkan akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang tertinggal di
ruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas
vitalnya berkurang.

iii. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat
mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma.

iv. Untuk memasang respirator (alat bantu pernafasan).

v. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas
untuk bronkoskopi.

vi. Cedera parah pada wajah dan leher.

7
vii. Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga
mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi (Robert, 1997).

D. Pembagian trakeostomi

Menurut lama penggunaannya, trakeosomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan


penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak
yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika
dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi
darurat dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif (persiapan sarana
cukup) yang dapat dilakukan secara baik (Soetjipto, Mangunkusomu, 2001).

E. Jenis tindakan trakeostomi

i. Surgical trakeostomi, yaitu tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di
dalam ruang operasi. Insisi dibuat di antara cincin trakea kedua dan ketiga
sepanjang 4-5 cm.

ii. Percutaneous trakeostomi, yaitu tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan
pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang di antara cincing trakea satu
dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka
penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu,
kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.

iii. Mini trakeostomi, yaitu pada tipe ini dilakukan insisi pada pertengahan membran
krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator
(Bradley, 1997).

F. Jenis pipa trakeostomi

1. Cuffed Tubes

Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko
timbulnya aspirasi.

8
2. Uncuffed Tubes

Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai


risiko aspirasi.

3. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam)


Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul
dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi.

4. Silver Negus Tubes

Terdiri dari dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang.
Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.

5. Fenestrated Tubes

Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga


penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian
terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara (Kenneth, 2004).

G . Perawatan pasca trakeostomi

Perawatan pasca trakeostomi sangatlah penting, karena sekret dapat menyumbat dan
menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu, sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke
luar, dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya dua kali sehari lalu segera dimasukkan
lagi ke dalam kanul luar. Bila kanul harus dipasang dalam jangka waktu lama, maka kanul
harus dibersihkan dua minggu sekali. Kain basah di bawah kanul harus diganti untuk
menghindari timbulnya dermatitis. Gunakan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri
pada daerah insisi. Pasien dapat dirawat di ruang perawatan biasa dan perawatan
trakeostomi sangatlah penting.

Segera setelah tindakan trakeostomi dilakukan, foto Rontgen dada diambil untuk
menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya komplikasi. Antibiotik diberikan
untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi. Selain itu, mengajari pihak keluarga dan
penderita sendiri mengenai cara merawat pipa trakeostomi juga adalah penting
(Hadikawarta, Rusmarjono, Soepardi, 2004).

9
F. Komplikasi akibat tindakan trakeostomi

Komplikasi dini yang sering terjadi :

1. Perdarahan

Perdarahan terjadi bila hemostasis saat trakeostomi tidak sempurna serta disertai
naiknya tekanan arteri secara mendadak setelah tindakan operasi dan peningkatan
tekanan vena karena batuk. Perdarahan diatasi dengan pemasangan kasa steril
sekitar kanul. Apabila tidak berhasil maka dilakukan ligasi dengan melepas kanul.

2. Pneumotoraks terutama pada anak-anak

3. Hilangnya jalan nafas

4. Penempatan kanul yang sulit

5. Laserasi trakea

6. Ruptur balon

7. Henti jantung sebagai rangsangan hipoksia

8. Paralisis saraf rekuren.

Komplikasi pasca trakeostomi terdiri atas :

1. Kematian pasien

2. Kematian pasien terjadi akibat hilangnya stimulasi hipoksia dari respirasi. Pasien
hipoksia berat yang dilakukan tindakan trakeostomi, pada awalnya pasien akan
bernafas lalu akan terjadu apnea. Hal ini terjadi akibat deinervasi fisiologis dari
kemoreseptor perifer yang dipicu dari peningkatan tekanan oksigen tiba-tiba dari
udara pernafasan (spector, faw, 1999).

3. Perdarahan lanjutan pada arteri inominata

4. Disfagia

5. Aspirasi

6. Pneumotoraks

10
7. Emfisema

8. Infeksi stoma

9. Hilangnya jalan nafas

10. Fistula trakeoesofagus

11. Stenosis trakea.

F. Perawatan trakeostomi

Tujuan :

1. Mempertahankan patensi jalan napas

2. Mencegah infeksi pada lokasi trakeostomi

3. Untuk mempercepat proses penyembuhan dan mencegah ekskoriasi kulit di sekitar


lokasi trakeostomi.

4. Memberikan rasa nyaman

5. Memeriksa kondisi ostomi

Perangkat alat

1. Set perawatan trakeostomi yang berisi:

a. Duk steril

b. Sikat nilon/sikat selang steril

c. Potongan persegi kassa steril

d. Pita pengikat trakeostomi

e. Pot kecil 3

2. Sebuah nampan bersih berisi

a. Kateter pengisap steril

b. Hydrogen peroksida

11
c. NaCl 0,9 %

d. Sarung tangan steril 2 pasang

e. Gunting bersih

f. Masker wajah dan pelindung mata (opsional )

g. Nampan K

h. Alas tidak tembus air

3. Alat perlengkapan penghisap.

G. Prosedur

Tindakan Keperawatan Rasionalisasi


1.periksa kondisi stoma : Adanya hal-hal tersebut menandakan infeksi
(kemerahan,bengkak,ciri secret,adanya nanah dan dapat dilakukan pemeriksaan kultur .
atau perdarahan ).

2. Periksa leher untuk mengetahui ada Menandakan kebocoran udara ke dalam


tidaknya emfisema subkutan yang ditandai jaringan subkutan
oleh adanya krepitasi di sekitar lokasi ostomi.

3. Jelaskan prosedur pada pasien dan ajarkan Mendapatkan kerjasama pasien.


cara berkomunikasi seperti mengedipkan mata
atau mengangkat jari untuk memberitahukan
bila pasien merasa nyeri atau sesak .

4. Bantu pasien berada dalam posisi semi Memudahkan pengembangan paru-paru


fowler dan letakkan alas tahan air pada dada.
Mencegah kotornya sprei.

5. Cuci tangan secara menyeluruh Mencegah terjadinya infeksi silang.

6. Kumpulkan peralatan

a. Buka set trakeostomi steril,tuangkan Hydrogen peroksida dan nacl mengangkat


hydrogen peroksida dan NaCl 0,9 % steril mucus dan krustan yang merangsang
dalam pot yang terpisah. pertumbuhan bakteri.

12
b. Buka perlengkapan steril lainnya sesuai Prosedur dilaksanakan dengan lancer.
kebutuhan termasuk aplikator
steril,peralatan penghisap,dan set
perawatan trakeostomi (sel balutan).

c. Pakai masker wajah dan pelindung mata. Melindungi perawat.

7. Pakai sarung tangan. Letakkan handuk steril Menjaga teknik asepsis.


pada dada pasien.

8. Menghisap keseluruhan panjang selang Mengeluarkan secret.


trakeostomi dan faring secara menyeluruh

9. Cuci kateter pangisap dan buang

10. Buka kanul dalam (bila ada ) dan lepas Hydrogen peroksida membasahi dan
dengan cara meneriknya keluar secara melepaskan secret yang kering.
perlahan kea rah anda segaris dengan garis
kelengkungannya. Letakkan kanul dalam pada
mangkuk berisi larutan hydrogen peroksida
(juga bisa untuk selang yang mempunyai
kanul dalam dan luar.)

11. Lepaskan perban trakeostomi yang kotor,


buang perban dan sarung tangan

12. Pakai sepasang sarung tangan steril yang


kedua

13. Bersihkan penahan selang menggunakan Menggunakan aplikator atau kassa hanya
aplikator steril atau kassa yang dibasahi sekali akan menghindari area yang bersih oleh
dengan hydrogen peroksida kenudian dengan kassa yang kotor.
nacl 0,9 %. Gunakan setiap aplikator hanya
sekali.

14. Bersihkan area stoma dengan kassa(setiap


kassa hanya digunakan untuk sekali usap
sebelum dibuang )
 Hydrogen peroksida membantu
 Dapat menggunakan hydrogen peroksida
melepaskan secret krusta kering.
setengan bagian (dicampur dengan nacl
0,9 %)

13
 Bersihkan area secara menyeluruh  Hydrogen peroksida mengiritasi kulit dan
menggunakan kassa persegi yang dibasahi menghambat penyembuhan bila tidak
denga nacl 0,9 %. dibersihkan seluruhnya.

15. Keringkan stoma dengan kassa steril


kering. Luka yang terinfeksi dapat dibersihkan
dengan kassa yang dibasahi dengan larutan
antiseptic, kemudian keringkan.

Lapisan tipis salep antibiotic dapat dioleskan Membantu mencegah terjadinya infeksi luka.
pada stoma menggunakan kapas usap.

16. Bersihkan kanul dalam

Angkat kanul dalam dari dalam larutan


perendam.

Bersihkan lumen dan seluruh kanul secara


menyeluruh menggunakan sikat.
Pembilasan secara menyeluruh sangat penting
Bilas kanul yang sudah dibersihkan dengan
untuk mengangkat hydrogen peroksida dari
nacl 0,9 % (mengocok kanul dalam wadah
kanul dala.
berisi nacl juga bisa dilakukan untuk
membersihkannya).

Tepuk-tepuk kanul secara perlahan pada Membuang cairan yang melekat pada kanul.
bagian dalam wadah nacl setelah dibilas.

17. Pasang kembali kanul dalam dan fiksasi


pada tempatnya

Masukkan kanul dalam dengan menggenggam


penahan luar dan mendorongnya sesuai arah
kelengkungannaya.

Kunci kanul pada tempatnya dengan Tindakan ini menfiksasi penahan kanul dalam
mengembalikkan posisi kunci (bila ada). pada kanul luar.

18. Pasang perban steril

Buka dan lipat ulang kassa perban 4 x 4 Hindari penggunaan kassa 4 x 4 kapas. Serat
menjadi bantuk “v” dan letakkan di bawah kapas dapat teraspirasi oleh pasien dan
penahan selang trakeostomi. Jangan

14
memotong potongan kassa. berpotensi menimbulkan abses trakea.

Pastikan bahwa selang trakeostomi sudah Pergerakan selang trakeostomi yang


difiksasi sambil memasang perban. berlebihan akan mengiritasi trakea.

19. Ganti tali trakeostomi

a. Biarkan tali yanh kotor pada tempatnya


sampai tali yang baru dipasang.

b. Ptong tali dengan panjang dua kali lipat


lingkar leher ditambah 10 cm. Potong
ujung tali secara diagonal.

c. Pasang tali yang baru

 Genggam ujung tali yang bersih dan


tarik melewati lubang pada satu sisi
selang trakeostomi

 Tarik ujung tali yang lain melewati


celah selang trakeostomi pada sisi
yang lainnya.

 Ikat tali di samping leher dengan


menggunakan simpul mati.

 Ubah simpul dari satu sisi ke sisi lain


setiap kali tali diganti.  Mencegah iritasi dan membantu rotasi
lokasi penekanan.
 Ikatan harus cukup kuat untuk
memfiksasi selang pada stoma, dan  Ikatan yang terlalu kencang akan
cukup longgar untuk menggunakan menekan vena jugularis,mengurangi
dua jari masuk di antara tali dan leher. sirkulasi darah ke kulit dan menimbulkan
rasa tidak nyaman pada pasien.
d. Lepaskan tali yang lama secara perlahan.

20. Catat semua informasi yang relevan

 Pada status pasien.

 Pengisapan yang dilakukan .

15
 Perawatan trakeostomi yang dilakukan

 Penggantian perban.

 Observasi.

H. EVALUASI

1. Lakukan tindak lanjut yang sesuai seperti :

 Kateter dan jumlah secret

 Drainase dari traekostomi

 Tampilan insisi trakeostomi

 Frekuensi nadi

 Status pernapasan yang dibandingkan dengan data dasar

 Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan pada tempat trakeostomi.

2. Hubungkan temuan dengan data pengkajian sebelumnya bila tersedia

3. Laporkan penyimpangan yang signifikan dari normal kepada dokter.

SUCTION

A. Pengertian Suction

a. Suction : Aspirasi gas atau cairan dengan cara mekanis. (Potter, Patricia A,
2014)
b. Pengisapan : Aspirasi sekret melalui sebuah kateter yang disambungkan ke
mesin pengisap atau saluran pengisap yang ada di dinding. (Potter, Patricia A,
2009)
c. Suction : Tindakan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau
lendir secara sendiri. (Alimul, Aziz, 2008)

Kesimpulan

16
Suction adalah tindakan mengeluarkan sekret, gas atau cairan melalui sebuah kateter yang
disambungkan pada mesin penghisap.

B. Prinsip Suction 4A

a. Aseptik : Segala upaya yang dilakukan untuk mencegah masuknya


mikroorganisme ke dalam tubuh yang kemungkinan besar akan mengakibatkan
infeksi.
b. Asianotik : Tindakan yang tidak boleh menimbulkan sianosis.
c. Afektif : Tindakan yang dilandaskan gaya atau makna yang menunjukan
perasaan dan emosi.
d. Atraumatik : Tindakan yang mencegah terjadinya trauma.

C. TEKANAN dan UKURAN KATETER SAAT MELAKUKAN SUCTION


Tekanan Negatif untuk Pengisapan

Pengesetan Vakum- dinding


Bayi 60-100 mmHg
Anak-anak 100-120 mmHg
Dewasa 120-150 mmHg
Pengesetan Vakum-portabel
Bayi 8-13,6 kPa
Anak-anak 13-20 kPa
Dewasa 20-27 kPa

Ukuran selang suction

Bayi 5 - 6 Fr
Anak-anak 2-5 th 6 – 8 Fr
Anak-anak 6-12 th 8 – 10 – Fr
Dewasa 10 – 16 – Fr

Jenis suction

Jenis kanul suction yang ada dapat dibedakan menjadi Open Suction dan Close
Suction. Open
Suction merupakan
kanul konvensional,
dalam penggunaanya
harus membuka

17
konektor sirkuit antara ventilator dengan ETT/pasien,sedangkan Close Suction merupakan
kanul dengan sistem tertutup yang selalu terhubung dengan sirkuit ventilator dan
penggunaanya tidak perlu membuka konektor sehingga aliran udara yang masuk tidak
terinterupsi.

D. Indikasi Suction

a. Pasien yang pita suaranya tidak dapat tertutup karena kelemahan otot epiglotis.
b. Pasien yang koma dengan produksi sputum meningkat.
c. Pasien yang tidak bisa batuk karena kelumpuhan dari otot pernafasan.
d. Bayi atau anak dibawah umur 2 tahun dengan produksi sputum meningkat.
e. Pasien yang sekretnya sangat banyak dan kental, dimana dia sendiri sulit untuk
mengeluarkannya.

E. Komplikasi Suction

a. Hipoksia.
b. Trauma jaringan.
c. Meningkatkan resiko infeksi.
d. Stimulasi vagal (menurunkan heart rate) dan bronkospasme.

1. Tujuan :
Melakukan Pengisapan Mulut,Nasotrakea/Nasofaring Dan Trakea

 Pengisapan Mulut
a. Jalan nafas oral bersih dari sekret.
b. Memfasilitasi pernafasan.
c. Menurunkan halitosis (bau mulut) dan anoreksia dengan mengeluarkan sekret
yang berlebihan di mulut.
 Pegisapan Nasofaring/Nasotrakea

18
a. Membersihkan sekret di jalan napas .
b. Memudahkan bernapas.
 Pengisapan Endotrakea
a. Mempertahankan jalan napas terbuka untuk membantu pernapasan dan
mempertahankan continous positive airway pressure.
b. Memfasilitasi pembersihan sekret.
F. Proses Keperawatan
A. PENGKAJIAN
Berfokus pada hal-hal berikut :
a. Status pernafasan (frekuensi pernafasan, bunyi nafas (ronchi/krekels), karakter
pernafasan).
b. Membran mukosa dan bibir (kondisi kelembapan, warna, jumlah dan konsistensi
sekret).
c. Indikator sirkulasi (warna dan suhu kulit, pengisian ulang kapiler, tekanan darah,
nadi).
d. Kemampuan dan kemauan klien untuk melakukan prosedur pengisapan secara
mandiri.
e. Penampilan sekret (warna, jumlah, konsistensi).
f. Observasi status respiratori : gelisah, tachypnea, sesak nafas.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan yang muncul antara lain:


a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan kemampuan batuk
lemah.
b. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan sekret
oral yang berlebihan.
c. Gangguan pola napas berhubungan dengan penumpukan sekret.

C. PERTIMBANGAN KHUSUS dalam PERENCANAAN dan


IMPLEMENTASI
1. Umum
Jika klien dewasa mau untuk melakukan prosedur pengisapan secara mandiri,
sediakan instruksi bagaimana menggunakan kateter pengisap.

2. Pediatrik
Prosedur pengisapan pada bayi dilakukan oleh dua orang. Minta bantuan orangtua
untuk membantu dan menenangkan bayi.

3. Geriatrik
Lepas gigi palsu sebelum pengisapan.

4. Perawatan pengisapan di rumah

19
Klien dan pemberi perawatan dapat menggunakan spuit dalam prosedur pengisapan
di rumah. Alat ini tersedia di apotek. Alat pengisap oral dapat digunakan secara
berulang-ulang setelah dibersihkan dengan sabun dan air.

5. Kiat hemat biaya


Kateter mpengisap oral yangkauer dapat digunakan kembali setelah dibersihkan.

D. Peralatan

a. Mesin penghisap
b. Handuk lebar
c. Sarung tangan steril
d. Kassa steril
e. Tissue
f. Plastik kuning
g. Larutan salin atau air steril (Nacl 0,9%)
h. Tromd steril/Bak steril bulat
i. Swab pelembab oral
j. APD (Kaca mata pelindung,masker,apron pelindung)
k. Jeli petroleum
l. Stetoskop

E. PROSEDUR KERJA

TINDAKAN RASIONAL
1. Jelaskan prosedur kepada klien 1. Menurunkan kecemasan
2. Cuci tangan dan atur alat 2. Mengurangi transfer mikroorganisme dan
meningkatkan efisiensi
3. Periksa alat pengisap apakah 3. Mempertahankan keamanan
berfungsi dengan baik
4. Atur posisi klien semi fowler atau 4. Mempermudah pengisapan sekret di area
posisi fowler. mulut
5. Aktifkan mesin pengisap dan tutup 5. Menguji fungsi alat pengisap
ujung selang yang tersambung dengan
mesin pengisap dengan jari. Gunakan
tekanan sesuai dengan usia
6. Buka larutan irigasi steril dan tuang ke 6. Memungkinkan untuk membilas slang
dalam wadah steril kateter dengan larutan steril
7. Pakai sarung tangan steril 7. Mencegah kontak dengan sekret
8. Buka kemasan kateter pengisap 8. Memfasilitasi akses ke peralatan
9. Letakan handuk di bawah dagu klien 9. Mencegah pakaian terkena kotoran
10. Sambungkan port pengendali kateter 10. Memfasilitasi pengisapan melalui kateter
pengisapan ke selang mesin
pengisapan

20
11. Lumasi 7.5 sampai 10 cm ujung 11. Mencegah trauma mukosa ketika kateter
kateter dengan Pelumas dimasukan

SUCTION pada Oral


12. Meminta klien untuk mendorong 12. Mempermudah pengeluaran sekret
sekret
13. Masukan kateter ke mulut sepanjang 13. Meningkatkan pengeluaran sekresi yang
dan arahkan ke orofaring sampai klien menumpuk
batuk atau terasa ada tahanan.
Pastikan jari tidak menutup lubang
port kateter pengisap
14. Tarik kateter secara perlahan dan 14. Mengeluarkan sekret dari orofaring
smelingkar sambil melakukan
pengisapan dengan menutup lubang
port kateter pengisap selama kurang
dari 10 detik
15. Hindari kontak langsung kateter 15. Mencegah trauma tambahan pada jaringan
dengan membran mukosa yang oral
teriritasi atau luka
16. Letakan ujung selang kateter pengisap 16. Membersihkan sekret yang terdapat di dalam
ke dalam larutan steril dan lakukan selang
pengisapan selama 1-2 detik
17. Minta klien bernafas 3 atau 4 kali saat 17. Melakukan reoksigenasi, menentukan
anda mengauskultasi bunyi nafas kebutuhan untuk pengulangan tindakan
bronkus dan kaji status sekret pengisapan
18. Ulangi langkah 13-17 sekali atau dua 18. Meningkatkan pembersihan jalan nafas
kali jika sekret masih tersisa
19. Jika sekret sudah bersih, irigasi mulut 19. Membersihkan mikroorganisme dan sekret
dengan obat kumur sebanyak 5-10 ml yang kental, menyegarkan nafas dan
dan minta klien untuk membilas memperbaiki sensasi cita rasa
mulutnya
20. Lakukan pengisapan pada mulut, 20. Mengeluarkan sekret dan sisa obat kumur
ulangi tindakan irigasi dan pengisapan
SUCTION pada Nasofaring dan Nasotrakea :

Minta klien untuk mengambil napas Memberikan oksigen tambahan ke jaringan


dalam beberapa kali ( pastikan sumber tubuh sebelum melakukan pengisapan
oksigen dekat klien )
21. Masukan kateter ke lubang hidung 22. Memasukan slang kateter tanpa hambatan
yang tidak tersumbat dengan
melakukan gerakan mendorong ke
bawah. PASTIKAN JARI ANDA
TIDAK MENUTUP LUBANG PORT
KATETER PENGISAP
23. Pada saat kateter dimasukan, minta 23.Memudahkan perawat melihat ujung kateter
klien membuka mulut saat dimasukan
24. Lakukan pengisapan: 24.
 Ketika kateter terlihat di belakang  Melakukan pengisapan

21
tenggorok atau terasa ada tahanan.
Posisikan ibu jari menutup port kateter
pengisap
 Tarik kateter dengan gerakan sirkular,  Meningkatkan pembersihan di area dan
gulung di antara ibu jari dan jari sisi lumen yang luas
lainnya
JANGAN MELAKUKAN PENGISAPAN  Mencegah hipoksia
LEBIH DARI 10 DETIK
 Letakan ujung slang kateter pengisap ke  Membersihkan sekret yang terdapat di
dalam larutan steril dan lakukan dalam slang
pengisapan selama 1-2 detik
 Minta klien bernapas sebanyak 5 kali  Menentukan kebutuhan untuk
saat Anda mengauskultasi bunyi napas mengulang pengisapan
bronkus dan kaji status sekret
 Ulangi langkah ini satu atau dua kali  Membersihkan jalan napas dengan
jika saat pengkajian ditemukan bahwa adekuat
sekret masih tersisa. Lanjutkan ke
langkah 20 untuk menyelesaikan
prosedur

Untuk pengisapan nasotrakea:


 Pada saat kateter yang dimasukan  Membuka trakea dan memfasilitasi slang
terlihat di belakang tenggorok atau kateter masuk ke trakea
terasa ada tahanan, minta klien untuk
batuk atau napas pendek
 Setiap kali klien batuk, masukan slang  Mengurangi tahanan saat kateter
lebih dalam lagi dimasukan
 Posisikan ibu jari menutup port kateter  Melakukan pengisapan
pengisap  Melepaskan sekret dari jalan napas
 Anjurkan klien untuk batuk sehingga pengeluaran sekret lebih mudah
 Tarik kateter dengan gerakan sirkular,  Meminimalkan menempelnya kateter ke
gulung di atara ibu jari dan jari sisi jalan napas
lainnya
25. Selesaikan prosedur pengisapan:
 Lakukan pengisapan jalan napas oral  Membersihkan sekret dari jalan napas
 Buka sambungan slang kateter oral
pengisap dari slang mesin pengisap;
matikan mesin, dan buang kateter
 Buang atau simpan semua alat dengan  Mencegah transfer mikroorganisme
tepat
26. Buang Sarung tangan 26 . Mengurangi penyebaran mikroorganisme
27. Cuci tangan 27 . Mengurangi transmisi mikroorganisme
28. Kaji drainase dan proses 28 . Mendeteksi komplikasi ,seperti perdarahan
penyembuhan insisi dan luka atau memperparah insisi akibat batuk dan
mengejan

29. Atur klien ke posisi yang nyaman 29 .Mendukung klien melakukan napas dalam
yang lambat

22
30. Pasang pagar pengaman tempat tidur 30 . Mencegah jatuh: memfasilitasi komunikasi
dan tempatkan lampu pemanggil
dalam jangkauan

MELAKUKAN PENGISAPAN ENDOTRAKEA

TINDAKAN RASIONAL

1. Jelaskan prosedur kepada klien 1. Menurunkan kecemasan


2. Cuci tangan dan atur alat-alat 2. Mengurangi transfer mikroorganisme;
meningkatkan efisiensi
3. Lakukan semua prosedur yang dapat 3. Mengeluarkan sekret dari semua lobus
mengencerkan sekret (mis: drainase
postural, perkusi, nebulisasi)
Lanjutkan ke langkah 4 untuk sistem
terbuka atau tertutup

Sistem terbuka

1. Jika mengganti slang ET, siapkan 1. Mempertahankan letak slang yang benar
plester
2. Tentukan panjang kateter yang akan 2. Memastikan ukuran slang
dimasukan :
 Untuk nasal trakea :
Ukur panjang kateter dari ujung
hidung ke daun telinga dan
sepanjang sisi samping leher ke
kartilago tiroid (Adam’s Apple)
 Untuk oral trakea :
Ukur panjang kateter dari mulut ke
midsternum
3. Pasang sarung tangan steril, kaca 3. Melindungi perawat dari kontak dengan sekret
mata pelindung, gown, dan masker
4. Posisikan klien miring ke samping 4. Memaksimalkan pernapasan selama prosedur
atau telentang dengan bagian kepala
tempat tidur ditinggikan
5. Aktifkan mesin pengisap dan 5. Menguji tekanan pengisapan
posisikan jari menutup ujung slang
yang tersambung dengan mesin
pengisap. Tekanan yang digunakan
harus berkisar dari 60 mmHg untuk
bayi dan 120 mmHg untuk orang
dewasa
6. Buka larutan irigasisteril dan 6. Untuk membilas kateter dengan larutan steril;
tuangkan ke dalam mangkuk steril. mempertahankan sterilitas selama melakukan
Buka sarung tangan steril dan prosedur
kemasan kateter pengisap

23
7. Letakan handuk di bawah dagu klien 7. Mencegah pakaian terkena kotoran
8. Pasang sarung tangan steril 8. Mempertahankan teknik yang steril
9. Gulung sebagian slang pengisap 9. Mempertahankan sterilitas, memastikan
mengelilingi tangan dominan. kateter tersambung dengan benar
Pegang port pengendali kateter
pengisap dengan tangan yang steril
dan slang yang tersambung dengan
mesin pengisap di tangan non
dominan, sambungkan port slang
kateter pengisap dengan slang yang
tersambung pada mesin
10. Geser tangan steril dari port 10. Mengendalikan slang
pengendali ke slang kateter pengisap
11. Lumasi ujung kateter 7.5-10 cm 11. Memfasilitasi kateter masuk ke dalam slang
dengan pelumas ET
12. Dengan tangan nonsteril, buka 12. Memberikan sumber oksigen tambahan
sambungan slang penyedia oksigen
dari slang ET dan sambungkan
dengan Ambubag. Atur oksigen pada
Ambubag hingga 100 % dan
aktifkan aliran penuh
13. Minta bantuan asisten untuk 13. Memberikan oksigen tambahan ke jaringan
memberikan ventilasi, beri 3-55 tubuh sebelum prosedur pengisapan
ventilasi dalam, dan kemudian lepas
Ambubag. Jika klien mampu, minta
dia untuk mengambil napas dalam 3-
5 kali
14. Lakukan pengisapan : 14.
 Masukkan kateter ke dalam slang  Mencegah trauma pada membran akibat
ET dengan melakukan gerakan pengisapan oleh slang kateter
memutar ke arah bawah.
PASTIKAN JARI TIDAK
MENUTUP LUBANG PORT
KATETER PENGISAP.  Melakukan pengisapan
 Lanjutkan memasukan slang
sampai ada tahanan atau batuk
terstimulasi. Jika kateter
menemui tahanan setelah
dimasukan pada jarak yang
diperkirakan, mungkin
menyentuh karina. Jika demikian,
tarik 1 cm sebelum memasukan
lebih jauh atau melakukan
pengisapan
 Posisikan ibu jari menutup port  Melepaskan dan mengeluarkan sekret
kateter pengisap
 Minta klien untuk batuk  Meningkatkan pembersihan pada sisi lumen
slang kateter
 Tarik kateter dengan gerakan

24
sirkular, gulung di antara ibu jari
dan jari lainnya
 JANGAN MELAKUKAN
PROSEDUR PENGISAPAN  Menghindari hipoxia
LEBIH DARI 10 DETIK
15. Letakan ujung slang kateter 15. Membersihkan sumbatan pada slang dan
pengisap dalam larutan steril selama kateter pengisap
1-2 detik
16. Ulangi langkah 14 sekali lagi. Minta 16. Menentukan kebutuhan untuk mengulangi
klien bernapas sebanyak 5 kali saat kembali pengisapan
Anda mengauskultasi bunyi napas
bronkus dan kaji status sekret.
 Ulangi langkah ini satu atau dua kali  Melakukan pembersihan jalan napas
jika saat pengkajian ditemukan
bahwa sekret masih tersisa
17. Kempiskan balon slang ET dan Mengeluarkan sekret yang mengumpul di atas balon
ulangi pengisapan. Kembangkan slang; mencegah taruma pada jaringan trakea akibat
kembali balon dengan tekanan yang tekanan yang berlebihan
sesuai
1. Lanjutkan ke langkah 20

Sistem Tertutup
1. Memaksimalkan pernapasaan saat prosedur
1. Atur posisi klien miring atau
berbaring dengan bagian kepala
tempat tidur ditinggikan
2. Mempersiapkan alat
2. Buka kemasan steril alat pengisap
3. Mengurangi tranfers mikroorganisme
3. Pasang sarung tangan steril

4. Siapkan 1 unit spuit 10 ml yang 4. Mempersiapkan untuk pembilasan jalur


berisi salin pengisapan

5. Sambungkan slang pengisap ke port 5. Mempersiapkan pengisapan dan pengeluaran


kateter pengisap jika belum sekret
tersambung
6. Aktifkan mesin pengisapan dengan 6. Untuk menguji tekanan mesin pengisap
tekanan 15%-20% lebih tinggi dari
biasanya (120 mmHg)
7. Masukan kateter 2.5-5 cm ke dalam 7. Sesuai dengan perawatan slang kateter trakea
slang trakea atau 5-7.5 cm ke dalam yang sangat panjang
slang ET
8. Posisikan ibu jari tidak menutup port 8. Melakukan pengisapan
kateter pengisap
9. Stabilisasi slang ET dengan tangan 9. Mencegah slang ET bergerak saat
nondominan sementara memasukan memasukan slang kateter
kateter sejauh 5 cm sampai
mencapai karina (pada titik

25
pengukuran sebelumnya untuk anak)
10. Tarik 1 cm dan mulai menarik 10. Mencegah trauma pada membran akibat
kateter secara perlahan, lakukan pengisapan oleh kateter
pengisapan secara kontinu dan
gulung slang kateter di antara jari-
jari anda
11. Ulangi prosedur jika perlu 11. Memastikan bahwa semua sekret sudah
dikeluarkan
12. Tarik kateter sampai garis hitam 12.
terlihat di kantung
13. Tutup port dengan ibu jari dan tahan 13. Membilas kateter
sementara membilas slang dengan
larutan salin dari spuit unit dosis
14. Kunci port 14. Menutup jalan masuk port ke dalam kateter
15. Tutup port pembilas 15. Mencegah pengisapan yang tidak hati-hati
16. Posisikan kateter di dalam tempat 16. Efisiensi penggunaan
penyimpanan
17. Lakukan pengisapan jalan napas oral 17. Mengeluarkan sekret yang terkumpul
dan perawatan mulut
18. Buka sambungan slang kateter dari 18. Efisiensi peralatan
slang pengisap yang tersambung
dengan mesin, matikan mesin
19. Kaji drainase pada insisi dan luka 19. Memfasilitasi deteksi dini komplikasi atau
dan proses penyembuhan luka perdarahan di daerah dari area luka dan insisi
20. Buang alat dan sarung tangan kotor 20. Mengurangi tranfer mikroorganisme
dengan tepat

21. Cuci tangan 21. Mengurangi transmisi mikroorganisme

22. Atur posisi klien dengan kepala 22. Memaksimalkan ekspansi paru; mencegah
tempat tidur dielevasikan 45 derajat , jatuh
pagar pengaman tempat tidur
dipasang, dan lampu pemanggil
dalam jangkauan (pasang restarin,
jika diprogramkan atau diperlukan)

G. KRITERIA HASIL
Hasil yang diharapkan :
1. Kepatenan jalan nafas bagian atas klien dapat tercapai dan dipertahankan.
2. Rentang frekuensi pernafasan antara 12-20 x/mnt.
3. Klien memperlihatkan jalan nafas atas yang bersih dan tidak ada sekret yang
terkumpul di dalam oral.
H. EVALUASI
Apakah hasil yang diharapkan tercapai? Contoh evaluasi antara lain :
1. Hasil tidak tercapai : Klien masih memperlihatkan adanya sekret yang
terkumpul.
2. Hasil tercapai : Klien mempertahankan frekuensi pernapasan yang normal.

26
I. DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus dicatat pada lembar laporan klien antara lain :
1. Bunyi napas setelah prosedur pengisapan.
2. Karakteristik pernapasan setelah prosedur pengisapan.
3. Warna, jumlah dan konsistensi sekret.
4. Jenis prosedur pengisapan yang dilakukan.
5. Toleransi terhadap prosedur

WATER SEAL DRAINAGE

A. . Pengertian Water Seal Drainage

a. WSD : Tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan


udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga thorax dan mediastinum
dengan menggunakan pipa penghubung. (Dorland, 2014)
b. WSD : Suatu usaha untuk memasukkan kateter ke dalam rongga
pleura dengan maksud untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di dalam
rongga pleura, seperti misalnya pus pada empisema atau untuk mengeluarkan
udara yang terdapat di dalam rongga pleura, misalnya pneumotoraks. (Jean
Smith, 2010)
c. WSD : Pipa khusus yang dimasukkan ke rongga pleura dengan
perantaraan trokar atau klem penjepit bedah. (Haryani, sri. 2009)

Kesimpulan

WSD adalah tindakan memasukkan kateter ke dalam rongga pleura untuk mengeluarkan
pus atau udara dalam rongga pleura.

B. Indikasi untuk Prosedur Water Seal Drainage


a. Pneumothoraks :
Pengumpulan udara atau gas lain di dalam ruang pleura. Gas menyebabkan paru
menjadi kolaps karena gas tersebut menghilangkan tekanan negative intrapleura
dan suatu tekanan (counterpressure) yang diberikan untuk melawan paru, yang
kemudian tidak mampu untuk mengembang. Misalnya, disebabkan oleh tikaman
atau trauma akibat kecelakaan mobil, akibat rupture bula emfisematosa pada

27
permukaan paru (sebuah bula besar akibat kerusakan yang disebabkan oleh
emfisema), atau akibat prosedur infasif, seperti insersi selang intravena
subclavia.
b. Hemothorax :
Akumulasi darah dan cairan dalam rongga pleura diantara pleuraparietal dan
pleuraviseral, biasanya merupakan akibat trauma. Hemothorax menghasilkan
tekanan (counterpressure) dan mencegah paru berekspansi penuh. Hemothorax
juga disebabkan oleh rupture pembuluh darah kecil akibat proses inflamasi,
seperti pneumonia dan tuberculosis.
c. Thorakotomy :
Insisi bedah dinding dada (Kamus Kedokteran Dorland).
d. Emfisema :
Kumpulan cairan atau pus yang terinfeksi di ruang pleura.

C. Kontraindikasi pemasangan Water Seal Drainage

a. Infeksi pada tempat pemasangan.


b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

D. Komplikasi
1. Pemakaian
a. Perdarahan intercosta
b. Empisema
c. Kerusakan pada saraf interkosta, vena, arteri
d. Pneumothoraks kambuh.
e. Terlepasnya selang dada.
2. Pelepasan
a. Terbentuknya tekanan negatif berlebihan yang menyebebkan aspirasi
jaringan paru ke dalam lubang selang dada.
b. Ruptur alveoli.
c. Kebocoran pleural menetap.
d. Kerusakan garis jahitan.
e. Iskemia miokard akut.

E. Jenis sistem WSD :


a. Single Bottle Water Seal System

Ujung akhir pipa drainase dari dada pasien dihubungkan ke dalam satu
botol yang memungkinkan udara dan cairan mengalir dari rongga pleura tetapi
tidak mengijinkan udara maupun cairan kembali ke dalam rongga dada. Secara
fungsional, drainase tergantung pada gaya gravitasi dan mekanisme pernafasan,
oleh karena itu botol harus diletakkan lebih rendah. Ketika jumlah cairan di dalam

28
botol meningkat, udara dan cairan akan menjadi lebih sulit keluar dari rongga dada,
dengan demikian memerlukan suction untuk mengeluarkannya. Sistem satu botol
digunakan pada kasus pneumothoraks sederhana sehingga hanya membutuhkan
gaya gravitasi saja untuk mengeluarkan isi pleura. Water seal dan penampung
drainage digabung pada satu botol dengan menggunakan katup udara. Katup udara
digunakan untuk mencegah penambahan tekanan dalam botol yang dapat
menghambat pengeluaran cairan atau udara dari rongga pleura. Karena hanya
menggunakan satu botol yang perlu diingat adalah penambahan isi cairan botol
dapat mengurangi daya hisap botol sehingga cairan atau udara pada rongga
intrapleura tidak dapat dikeluarkan.

Keuntungan :

a. Penyusunan sederhana.
b. Memudahkan untuk mobilisasi pasien

Kerugian :

a. Saat melakukan drainage, perlu kekuatan yang lebih besar dari ekspansi dada
untuk mengeluarkan cairan / udara.
b. Untuk terjadinya aliran ke botol, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan
dalam botol.
c. Kesulitan untuk mendrainage udara dan cairan secara bersamaan.

b. Two Bottle System

System ini terdiri dari botol water-seal ditambah botol penampung cairan.
Drainase sama dengan system satu botol, kecuali ketika cairan pleura terkumpul,
underwater seal system tidak terpengaruh oleh volume drainase. Sistem dua botol
menggunakan dua botol yang masing-masing berfungsi sebagai water seal dan
penampung. Botol pertama adalah penampung drainage yang berhubungan
langsung dengan klien dan botol kedua berfungsi sebagai water seal yang dapat
menegah peningkatan tekanan dalam penampung sehingga drainage dada dapat
dikeluarkan secara optimal. Dengan sistem ini jumlah drainage dapat diukur secara
tepat.

Keuntungan :

29
a. Mampu mempertahankan water seal pada tingkat yang konstan.
b. Memungkinkan observasi dan tingkat pengukuran jumlah drainage yang keluar
dengan baik.
c. Udara maupun cairan dapat terdrainage secara bersama-sama.

Kerugian :

a. Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
b. Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara sehingga dapat terjadi
kebocoran udara.

c. Three Bottle System

Pada system ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk mengontrol
jumlah cairan suction yang digunakan. Sistem tiga botol menggunakan 3 botol yang
masing-masing berfungsi sebagai penampung, "water seal" dan pengatur; yang
mengatur tekanan penghisap. Jika drainage yang ingin, dikeluarkan cukup banyak
biasanya digunakan mesin penghisap (suction) dengan tekanan sebesar 20 cmH20
untuk mempermudah pengeluaran. Karena dengan mesin penghisap dapat diatur
tekanan yang dibutuhkan untuk mengeluarkan isi pleura. Botol pertama berfungsi
sebagai tempat penampungan keluaran dari paru-paru dan tidak mempengaruhi
botol "water seal". Udara dapat keluar dari rongga intrapelura akibat tekanan dalam
botol pertama yang merupakan sumber-vacuum. Botol kedua berfungsi sebagai
"water seal" yang mencegah udara memasuki rongga pleura. Botol ketiga
merupakan pengatur hisapan. Botol tersebut merupakan botol tertutup yang
mempunyai katup atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk
mengatur dan mongendalikan mesin penghisap yang digunakan.

Keuntungan :

a. Sistem paling aman untuk mengatur penghisapan.

Kerugian :

30
a. Perakitan lebih kompleks sehingga lebih mudah terjadi kesalahan pada pada
perakitan dan pemeliharaan.
b. Sulit untuk digunakan jika pasien ingin melakukan mobilisas

F. Letak Pemasangan Water Seal Drainage

a. Untuk pengeluaran udara dilakukan pada intercostalis 2-3 garis midclavicula,


dimasukkan secara antero lateral.
b. Untuk pengeluaran cairan dilakukan pada intercostalis 7-8-9 mid aksilaris
line/dorsal axillar line.

G. Proses Keperawatan

A. PENGKAJIAN

Pengkajian harus berfokus pada hal-hal berikut:

a. Program dokter untuk jenis system drainase (water seal/ suction) dan jumlah
pengisapan.
b. Tujuan dan lokasi selang dada.
c. Jenis system drainase yang tersedia.
d. Kebijakan institusi tentang penggunaan salin atau air dalam system drainase.
e. Data dasar , antara lain tingkat kesadaran; bunyi napas; penggunaan otot
aksesoris;frekuensi, kedalaman, dan karakter napas; warna kulit; frekuensi dan
irama nadi; suhu; hasil pemeriksaan oksimetri nadi; hasil pemeriksaan gas darah
arteri.
f. Data terbaru, termasuk perbandingan dengan data dasar dan jenis serta jumlah
drainase dada.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan yang muncul antara lain:

a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan penurunan ekspansi paru


karena adanya cairan atau udara.
b. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integrritas kulit sebagai dampak insisi
pada WSD.
c. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan alat dimana dilakukan
insisi yang rentan terkena mikroorganisme.

C. IDENTIFIKASI HASIL DAN PERENCANAAN

31
Hasil yang diharapkan:

a. Klien bernapas dengan efektif, ditandai dengan pernapasan yang halus dan tanpa
usaha serta frekuensi napas dalam rentang normal klien.
b. Klien mendemonstrasikan reekspansi paru dengan bunyi napas yang dapat
terdengar di semua lobus.
D. PERTIMBANGAN KHUSUS dalam PERENCANAAN dan
IMPLEMENTASI

1. Umum
Peraturan tentang cara kapan klem diberikan atau dilepas pada selang dada
sangat bervariasi pada masing-masing institusi dan dokter. Perhatikan
kebijakan yang berlaku sebelum keadaan darurat terjadi. Dorong klien
untuk melakukan ambulasi dengan bantuan segera setal diperbolehkan.

2. Pediatric
Imobilitas yang lama dapat mengakibatkan anak frustasi dan gelisah.

3. Geriatri
Imobilitas yang lama dapat mengakibatkan kekakuan persendian pada klien
lansia. Dorong klien untuk melakukan ambulasi dengan bantuan segera
setelah diperbolehkan.

4. Pendelegasian
System drainase dada harus dipantau oleh personal berlisensi dan tidak
boleh pada personal asisten lainnya.
1. Tujuan :
a. Mengeluarkan cairan dari rongga dada.
b. Mempertahankan tekanan negative pada rongga pleura.
c. Memfasilitasi ekspansi dada yang kolaps.
d. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada.
2. Alat :
a. Set dada sekali pakai
b. Mesin pengisap dan perlengkapan penghisap lainnya
c. Sarung tangan steril
d. Larutan irigasi steril, air salin atau steril (500ml, botol)
e. Plester dengan lebar 5cm
f. Spons kas steril
g. Corong
E. IMPLEMENTASI

32
TINDAKAN RASIONAL

PERAWATAN SLANG DADA.

1. Amati adanya gelembung dalam botol 1. Gelembung mengindikasikan udara masuk


water seal. Curigai adanya kebocoran kedalam system (dari klien atau kebocoran
jika terdapat gelembung danklien tidak udara), menentukan apakah udara masuk
mengalami pneumothorax. Curigai juga kedalam system melalui sambungan system
adanya kebocoran udara jika terdapat yang longgar.
gelembung dan slang dada di klem atau
jika gelembung terlalu banyak. Periksa
sambungan slang.
2. Setiap 1-2 jam (tergantung jumlah 2. Memastikan program sesuai dengan
drainase atau program dokter) : perintah

 Beri tanda kepada batas jumlah  Mendeteksi adanya perdarahan atau


drainase di botol pengumpul. apakah drainase bertambah atau
berkurang.

 Monitor system drainase terhadap  Mengindikasikan apakah system


kemungkinan adanya gelembung pangisapan terpasang dengan utuh.
pada botol pengontrol pengisapan.
 Mengindikasikan kepatenan slang (slang
 Periksa fluktuasi pada botol water dapat berfluktuasi jika paru reekspansi)
seal saat pernapasan.

3. Jika drainase melambat atau berhenti, 3. Memperlancar aliran drainase dengan


lihat kebijakan institusi dan jika melepaskan bekuan yang mungkin
diizinkan lakukan milk(pemerasan) menyumbat slang.
pada slang dada dengan hati-hati
(lakukan striping sebagai jalan terakhir
jika tidak bertentangan dengan
kebijakan yang berlaku).

F. EVALUASI
Apakah hasil yang diharapkan tercapai ? contoh evaluasi antara lain:
a. Tujuan tercapai : Frekuensi pernapasan klien menurun dari 36
menjadi 18x/menit.
b. Tujuan tercapai : Bunyi napas klien terdengar di semua lapang paru.

G. DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus dicatat pada lembar laporan klien antara lain:
a. Fungsi system (jenis dan jumlah drainase).
b. Waktu dimulainya pengisapan atau penggantian system.
c. Status klien (frekuensi pernapasan, bunyi napas, oksimetri nadi, nadi, tekanan
darah, warna dan suhu kulit, status mental, dan suhu basal tubuh).
d. Status balutan dada dan perawatan yang telah dilakukan.

33
e. Karakteristik dan jumlah drainase.

AGD (ANALISIS GAS DARAH)

F. Pengertian

a. Analisis gas darah : Pemeriksaan untuk mengukur keasaman (pH), jumlah


oksigen dan karbondioksida dalam darah. Pemeriksaan ini digunakan untuk
menilai fungsi kerja paru-paru dalam menghantarkan oksigen ke dalam sirkulasi
darah dan mengambil karbondioksida dari dalam darah. Analisis gas darah
meliputi pemeriksaan PO2, PCO3, pH, HCO3, dan saturasi O2. (Silviana, 2005)
b. Analisis gas darah : Tes yang digunakan untuk mengidentifikasi gangguan
asam-basa spesifik dan tingkat kompensasi yang telah terjadi. (Smeltzer,
Suzanne G, 2002).
c. Analisa gas darah adalah suatu pemeriksaan melalui daerah arteri dengan tujuan
mengetahui keseimbangan asam dan basa dalam tubuh, mengetahui kadar
oksigen dalam tubuh dan mengetahui kadar karbondioksida dalam tubuh.
(Pratiwi, anggi 2010)

Kesimpulan

AGD adalah suatu pemeriksaan untuk mengidentifikasi keseimbangan asam basa,


kadar oksigen dan tingkat kompensasi dari darah arteri.

G. Tujuan

Tujuan dilakukan analisa gas darah adalah untuk mengetahui:

a. pH darah
b. Tekanan parsial Karbon Dioksida (PCO2)
c. Bikarbonat (HCO3-)
d. Base excess/deficit
e. Tekanan Oksigen (PO2)
f. Kandungan Oksigen (O2)
g. Saturasi Oksigen (SPO2)

H. Indikasi dari AGD


1. Pasien dengan penyakit obstruksi paru kronik

34
2. Pasien dengan edema pulmo
3. Pasien akut respiratori distresa sindrom
4. Infark miokard
5. Pneumonia
6. Klien syok
7. Post pembedahan coronary arteri baypass
8. Resusitasi cardiac arrest
9. Klien dengan perubahan status respiratori
10. Anestesi yang terlalu lama.
I. Kontraindikasi :
Pengambilan darah arteri tidak dilakukan pada pasien yang sedang menjalani terapi
anti koagulan dan pasien dengan riwayat gangguan pembekuan darah.
J. Komplikasi AGD
a. Adanya risiko jarum mengenai periosteum tulang yang kemudian menyebabkan
pasien mengalami kesakitan. Hal ini akibat dari terlalu menekan dalam
memberikan injeksi.
b. Adanya risiko jarum melewati dinding arteri yang berlainan.
c. Adanya kemungkinan arterial spasme sehingga darah tidak mau mengalir
masuk ke syringe.
K. Lokasi Pengambilan AGD
Lokasi pengambilan darah :
1. Radial Artery (RA) / Arteri Radialis

Merupakan pilihan pertama yang paling aman dipakai untuk fungsi arteri kecuali
terdapat banyak bekas tusukan atau hematome juga apabila Allen test negatif. Arteri yang
berada di pergelangan tangan pada posisi ibu jari. Terdapat sirkulasi kolateral (suplai darah
dari beberapa arteri). Kesulitannya ukuran arteri kecil, sulit memperoleh kondisi pasien
dengan curah jantung yang rendah. Pada arteri radialis posisi jarum ± 45 derajat.

35
2. Brachial Artery / Arteri Brachialis
Arteri yang berada pada medial anterior bagian antecubital fossa, terselip diantara
otot bisep. Ukuran arteri besar sehingga mudah dipalpasi dan ditusuk. Sirkulasi kolateral
cukup, tetapi tidak sebanyak RA. Kesulitannya letak arteri lebih dalam, letaknya dekat
dengan basillic vein dan syaraf median, kemungkinan terjadi hematoma. Pada arteri
brachialis posisi jarum 60 derajat.

3. Femoral Artery / Arteri Femoralis


Arteri yang paling besar untuk AGD. Berada pada permukaan paha dalam di dalam,
di sebelah lateral tulang pubis. Dapat dilakukan AGD sekalipun pada pasien dengan curah
jantung yang rendah. Kesulitannya sirkulasi kolateral sedikit sehingga mudah terjadi
infeksi pada tempat pengambilan, sulit untuk bekerja aseptis, pada orang tua (gangguan
pada dinding arteri sebelah dalam), letaknya dekat dengan vena paha (salah tusuk). Pada
arteri femoralis posisi jarum 90 derajat.

L. Prosedur

36
1. Alat yang diperlukan untuk pengambilan darah arteri adalah :

a. Termometer
b. Antiseptik (kapas alkohol)
c. Kassa steril
d. Spuit yang steril ukuran 3 cc
e. Heparin
f. Kontainer atau es
g. Label spesimen
h. Sarung tangan steril
i. Pengalas
j. Bengkok
k. Plester dan gunting
l. Betadin berapa 10 %

2. Persiapan
1. Cek catatan medic, meliputi : Alasan pengambilan spesimen darah.
2. Riwayat faktor risiko perdarahan : Terapi antikoagulan, gangguan
perdarahan, jumlah trombosit yang rendah.
3. Faktor kontra indikasi dilakukan penusukan pada arteri atau vena : Infus
intra vena atau keadaan setelah radikal mastektomi.
4. Siapkan formulir laboratorium
5. Cuci tangan
6. Siapkan alat dan bahan

3. Pelaksanaan
1. Beri salam, panggil pasien dengan namanya.
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan kepada
klien.
3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya.
4. Menanyakan keluhan utama klien
5. Memulai tindakan dengan cara yang baik.
6. Jaga privacy klien.

37
7. Dekatkan peralatan pada klien.
8. Atur posisi klien agar nyaman
9. Identifikasi tempat penusukan.
10. Posisikan klien dengan lengan ekstensi dan telapak tangan menghadap ke
atas.
11. Letakkan pengalas.
12. Pakai sarung tangan steril.
13. Palpasi arteri radial dan brakial dengan jari tangan. Tentukan daerah pulsasi
maksimal.
14. Lakukan test Allen: pengkajian cepat sirkulasi kolateral pada tangan.
Caranya dengan sumbat kedua arteri radialis dan ulnaris dengan jari tangan
pemeriksa. Mintakan klien untuk mengepalkan tangannya. Jika klien
membukakan kepalan tangannya pada kedua arteri yang tersumbat, maka
tangan klien akan pucat. Jika pemeriksa melepaskan sumbatan dari salah
satu arteri, tangan klien seharusnya berwarna merah muda yang
menandakan adanya sirkulasi kolateral. Kaji potensi kedua arteri dengan
cara ini secara bergantian jika sirkulasi kolateral kuat maka darah arteri
radialis boleh diambil.
15. Stabilisasikan arteri radial dengan melakukan hiperekstensi pergelangan
tangan; stabilisasi arteri brakialis dengan melakukan hiperekstensi siku.
16. Disinfeksi daerah penusukan di sekitar pulsasi maksimal dengan betadin 10
% lalu kapas alkohol dengan gerakan sirkuler dari dalam ke luar atau
dengan usapan satu arah.
17. Pegang kapas akohol dengan jari tangan dan palpasi pulsasi lagi.
18. Ambil inviklot sedikit saja di dalam spuit
19. Pertahankan jari tangan di daerah proksimal dan daerah penusukan.
20. Masukkan jarum, dengan sudut 45-90 derajat (sesuai dengan lokasi),
langsung ke dalam arteri.
21. Perhatikan masuknya darah ke dalam spuit yang terlihat seperti "denyutan".
Hentikan menusukkan jarum lebih jauh bila terlihat "denyutan" tersebut.
22. Pertahankan posisi dan tunggu sampai terkumpul 2-4 ml (atau sesuai
kebutuhan) darah ke dalam spuit.

38
23. Siapkan kassa steril lalu tutup dengan kassa tersebut selama 5-10 menit(di
arteri radialis),10-15 menit (arteri brakialis), dan 15-30 menit (di arteri
femoralis).
24. Tutup jarum menggunakan gabus
25. Masukan spuit serta darah di dalam kontainer es segera bawa ke
laboratorium untuk pemeriksaan

M. Nilai Normal Hasil Analisis Gas Darah Arteri

Fungsi pernapasan Pengukuran Nilai Normal


Keseimbangan asam basa pH : konsentrasi ion 7,35 – 7,45
hidrogen
PaO2 : tekanan parsial 80 – 100 mmHg
kelarutan oksigen di dalam
darah
Oksigenasi SaO2 : persentase ikatan 95 % - atau lebih
oksigen dengan
hemoglobin
Ventilasi PaCO2 : tekanan parsial 35 – 45 mmHg
kelarutan karbondioksida
dalam darah
HCO3 : 22-26 mEq/L

N. Cara Membaca Hasil AGD

1. Pertama-tama perhatikan pH (jika menurun klien mengalami asidemia, dengan dua


sebab asidosis metabolik atau asidosis respiratorik; jika meningkat klien mengalami
alkalemia dengan dua sebab alkalosis metabolik atau alkalosis respiratorik; ingatlah
bahwa kompensasi ginjal dan pernafasan jarang memulihkan pH kembali normal,
sehingga jika ditemukan pH yang normal meskipun ada perubahan dalam PaCO 2
dan HCO3 mungkin ada gangguan campuran).
2. Perhatikan variable pernafasan / respiratorik (PaCO 2) dan metabolik (HCO3) yang
berhubungan dengan pH untuk mencoba mengetahui apakah gangguan primer
bersifat respiratorik, metabolik atau campuran (PaCO2 normal, meningkat atau
menurun; HCO3 normal, meningkat atau menurun; pada gangguan asam basa

39
sederhana, PaCO2 dan HCO3 selalu berubah dalam arah yang sama; penyimpangan
dari HCO3 dan PaCO2 dalam arah yang berlawanan menunjukkan adanya gangguan
asam basa campuran).
3. Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah kompensasi telah terjadi (hal
ini dilakukan dengan melihat nilai selain gangguan primer, jika nilai bergerak yang
sama dengan nilai primer, kompensasi sedang berjalan).
4. Buat penafsiran tahap akhir (gangguan asam basa sederhana, gangguan asam basa
campuran).

Daftar Pustaka
Asmadi. 2008. Teknik Prosedur Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika
Brunner,suddarth.1997.Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 Vol.1. Jakarta:buku
kedoktern EGC
Perry., Peterson., Potter. 2005. Buku Saku Keterampilan Prosedur Dasar Edisi 5. Jakarta :
EGC.

40
Temple, Jean Smith. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan Ed.5; Th. 2010.

Asmadi. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien.Th. 2008

Perry, Anne Grifi. Buku Saku : Keterampilan & Prosedur Dasar Ed.3. Cet.1. Th. 2000

Ignatavicius, Donna D. Medical Surgical Nursing : Patient Centered Collaborative Care

Vol.1 .Ed.6 Th.2010

Somatri, Irma. Keperawatan Medical Bedah :Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan

Sistem Pernapasan Cet.2.Th.2008

Brunner & Suddarth’s. Textbook of Medical Surgical Nursing Ed. 9. Th. 2000

Hudak. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Ed. VI . Tahun 1997

Kozier & Erb.2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan klinis ed.5. Jakarta: EGC

41