Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No Identitas (KTP/SIM) :

Dengan ini menyatakan setuju untuk memperpanjang no polis 24022317090068 a.n tertanggung RUSIDI
untuk periode polis mulai tanggal 19 September 2018 s/d 19 September 2019, di PT. Pan Pacific
Insurance branch Syariah Jakarta dengan SOB Muhammad Imam Hafidz.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
semestinya.

Jakarta, …………………….2018

(Nama Tertanggung)

Anda mungkin juga menyukai