DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Cara Ukur ASI Eksklusif

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang No Tlp/HP Tanggal
No ANAK KE NAMA ANAK NIK Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Orang Tua 2=Berdiri 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A Ada Buku
IMD Februari Agustus KIA
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak