ANAMNESIS

(Basada en “Entrevista a la Familia / Anamnesis” de la

Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales, Decreto
170/2009 – Adaptada por Valentina Santelices Rojas)

Nombre Evaluador: ________________________________________________

Fecha Entrevista: __________________________________________________

1. IDENTIFICACIÓN:
Nombre: __________________________________________________________
Fecha Nacimiento: _________________________________________________
Sexo: ____________________________________________________________
Edad actual: ______________________________________________________
Domicilio actual: ___________________________________________________
País natal: ________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________
Establecimiento: ___________________________________________________

2. IDENTIFICACIÓN INFORMANTE:
Nombre: __________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________
Relación con el usuario: ______________________________________________
3. PERSONAS CON LAS QUE VIVE:

4. MOTIVO DE CONSULTA:

5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

Patologías que presenta:

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__________________________________________________________________
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Medicamentos:

Especialistas que ha visitado:

Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional
Neurología: Otro:
6. ANTECEDENTES RELEVANTES SOBRE EL EMBARAZO:

7. ANTECEDENTES PERINATALES:

Tipo de parto:
✓ Normal:
✓ Inducido:
✓ Fórceps:
✓ Cesárea (señalar motivo):
¿Fue un parto asistido?: ______
Peso: ________
Talla: ________
Apgar: _______

8. ANTECEDENTES PRIMER AÑO DE VIDA:

Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
✓ Desnutrición: _______
✓ Traumatismos: ______
✓ Encefalitis: _________
✓ Obesidad: _________
✓ Intoxicación: _______
✓ Meningitis: _________
✓ Fiebre alta: ________
✓ Convulsiones: _____
✓ Asma: ____________
 ✓ Hospitalizaciones-(Especifique-motivos-y-duración):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
✓ Controles periódicos de salud: ______
✓ Vacunas: _______________________

9. DESARROLLO SENSORIO MOTRIZ

Edad en que el niño (a):
✓ Fija la cabeza: ________
✓ Se sienta sólo/a: ______
✓ Camina sin apoyo: _____
✓ Primeras palabras: _____

10. VISIÓN - AUDICIÓN:

✓ Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.):

✓ En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos:
✓ Presenta dolores frecuentes de cabeza:
✓ Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceño):
✓ Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas:
✓ Presenta movimientos oculares “anormales”:
✓ Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques):
✓ Presenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, astigmatismo, u otro:
✓ Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, voces, música, etc.):
✓ Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares:
✓ Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte:
✓ Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido:
✓ En ocasiones se tapa o golpea los oídos:
✓ Presenta frecuentes dolores de oídos:
✓ Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, hipoacusia u otra:

11. DESARROLLO DEL LENGUAJE

El niño (a) se comunica preferentemente en forma:
✓ Oral: ________
✓ Gestual: _____
✓ Mixto: _______
 ✓ Otro (especifique): _____________
Características del lenguaje expresivo
✓ Balbucea (oral o señas) /emite sonidos:
✓ Emite/produce frases:
✓ Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas:
✓ Relata experiencias:
✓ Emite palabras/produce señas:
✓ La emisión/pronunciación/producción es clara:

Características del lenguaje comprensivo

✓ Identifica objetos:
✓ Sigue instrucciones simples:
✓ Identifica personas:
✓ Sigue instrucciones complejas:
✓ Comprende conceptos abstractos:
✓ Sigue instrucciones grupales:
✓ Responde en forma coherente preguntas de la vida diaria:
✓ Comprende relatos, noticias, cuentos cortos:

12. DESARROLLO SOCIAL:

✓ Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural:

✓ Se relaciona en forma colaborativa:
✓ Presenta lenguaje ecolálico:
✓ Movimientos estereotipados:
✓ Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones:
✓ Pataletas frecuentes:

13. ESTADO DEL MENOR:

Alimentación:
✓ Normal:
✓ “Malo/a” para comer:
✓ “Bueno/a” para comer:
✓ Otro (especifique):
Peso (apreciación del informante):
 Sueño:
✓ Normal:
✓ Tranquilo:
✓ Inquieto:
✓ Horas que duerme:
✓ Insomnio:
✓ Pesadillas:
✓ Terrores nocturnos:
✓ Sonambulismo:
✓ Despierta de buen humor:

Duerme:
✓ Solo:
✓ Acompañado:

Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual):