SURAT PERNYATAAN

Nomor : 69e/003/SMK.3/HM/IX/2018

Lampiran : 1 Lembar

Perihal : Surat keterangansiswapraktek

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Hernie Onibala S.Pi., M.Si

Pekerjaan : Guru SMK. N.3 Bitung

Jabatan : Kepala SMK.N 3 Bitung

Denganinimenerangkanbahwa,benarsiswaygbernama :

Nama :

Alamat :

Nomorinduk/jurusan :

Untukmelaksanakanprakerin di PT.PERIKANAN NUSANTARA( PERSERO )Cabangbitung,

mulaidaritanggal 20 september 2018 – 20 desember 2018.

Demikiansuratketeranganini di buatuntukdipergunakanseperlunya.

Bitung 20 september 2018

KepalaSekolah,

Hernie Onibala S.Pi., M.Si

NIP.19730329 200604 2 013
Adalahsiswa SMK Negeri 3 Bitungmenyatakanbahwa :

1. Akan melaksanakanPraktikKerjaIndustri (PRAKERIN) dengan baik dimulai tanggal 20 September

2018 s/d 20 Desember 2018.

2. Taat pada aturan – aturan yang ada di ataskapal / Perusahaan Pelayaran / GalanganKapal.

3. Tidak akan berpindah-pindahKapal dan Perusahaan tanpa persetujuan dari Pimpinan Perusahaan

serta Pihak Sekolah.

4. Bersedia dinyatakan gagal Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) apabila tidak disiplin dan tidak

mentaati aturan – aturan di atas kapal dan Perusahaan tempat melaksanakan Praktik Kerja

Industri.

5. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan, kecelakaan dan lain-lain selama melaksanakan

kegiatan Praktik karena kesengajaan ataupun kelalaian sendiri, maka akibatnya akan ditanggung

oleh siswa itu sendiri dan tidak akan menuntut atas kejadian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bitung, September 2018

Mengetahui Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

__________________________ __________________________

Keterangan :
Pernyataan ditandatangani Orang tua / Wali Siswa diatas Materai Rp. 6.000,-
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIS / NISN :

Jurusan :

Adalah siswa SMK Negeri 3 Bitung menyatakan bahwa :

1. Akan melaksanakan Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) dengan baik dimulai Tanggal 20 september

2018 s/d 20 desember 2018.

2. Taat pada aturan – aturan yang ada di atas kapal / Perusahaan Pelayaran / Galangan Kapal.

3. Tidak akan berpindah-pindah kapal tanpa persetujuan dari Pimpinan Perusahaan serta pihak Sekolah.

4. Bersedia dinyatakan gagal Praktik KerjaIndustri (PRAKERIN) apabila tidak disiplin di atas kapal dan

tidak mentaati aturan – aturan sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain.

Bitung, September 2018

Mengetahui Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Adalah orang tua /wali dari siswa :

Nama :
NIS :
Tingkat :
Program Keahlian :

Menerangkan bahwa sesungguhnya apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan, kecelakaan dan lain-
lain terhadap anak kami selama melaksanakan kegiatan Praktik, karena kesengajaan ataupun kelalaian
sendiri, maka kami orang tua/wali siswa tidak akan manuntut akibat dari kejadian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bitung, september 2018

Orang Tua / Wali Siswa Siswa Praktik

_____________________ ____________________

Keterangan :
Pernyataan ditandatangani Orang tua / Wali Siswa diatas Materai Rp. 6.000,-