Matriks Standar 4
Matriks Standar 4
1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,
ELEMEN PENILAIAN
2. 20% - 79 % terpenuhi sebagian
3. < 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas.
4. Pimpinan Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
Puskesmas bersama Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut
tenaga klinis Penanggung hasil
melakukan evaluasi jawab monitoring
dan tindak lanjut pelayanan dan penilaian
terhadap hasil klinis, mutu klinis
monitoring dan Penanggung 0 5 10
penilaian mutu jawab
klinis. manajemen
mutu klinis
Puskesmas
9. Dilakukan Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
analisis risiko dan Puskesmas, dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggung meminimalkan
meminimalkan jawab risiko
risiko pelayanan pelayanan
klinis klinis,
Penanggung 0 5 10
jawab
manajemen
mutu
Puskesmas
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu Kepala Budaya mutu SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
dan keselamatan Puskesmas, dan pelayanan klinis di Puskesmas, bukti sosialisasi,
pasien diterapkan Penanggung keselamatan evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien,
dalam pelayanan jawab pasien serta tindak lanjutnya
klinis pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen 0 5 10
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan
klinis
3. Ada keterlibatan Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan
tenaga klinis dalam Puskesmas, dalam indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
kegiatan Penanggung penyusunan penilaiannya
peningkatan mutu jawab indikator mutu
yang ditunjukkan pelayanan klinis dan
dalam penyusunan klinis, indikator
indikator untuk Penanggung perilaku
menilai perilaku jawab pemberi 0 5 10
dalam pemberian peningkatan pelayanan
pelayanan klinis mutu klinis, klinis, serta
dan ide-ide dokter, peningkatan
perbaikan perawat mutu dan
keselamatan
pasien
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Standar: 9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria: 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high
volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas
atau pertimbangan lain.
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
2. Standar tersebut Kepala Adanya SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis Acuan yang
disusun Puskesmas, laporan mengacu pada acuan yang jelas digunakan untuk
berdasarkan acuan Penanggung pembahasan menyusun
yang jelas jawab SOP layanan standar dan SOP
layanan klinis di layanan klinis 0 5 10
klinis, Puskesmas
pemberi
layanan
klinis
1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar: 9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria: 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Disusun dan Kepala Proses SK tentang indikator mutu layanan klinis
ditetapkan Puskesmas, menyepakati
indikator mutu Penanggung penetapan
layanan klinis yang jawab indikator mutu
telah disepakati layanan layanan klinis 0 5 10
bersama klinis,
pemberi
layanan
klinis
2. Ditetapkan Kepala Proses SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
sasaran-sasaran Puskesmas, menyepakati
keselamatan pasien Penanggung penetapan
sebagaimana jawab sasaran
tertulis dalam layanan keselamatan 0 5 10
maksud dan tujuan. klinis, pasien
pemberi
layanan
klinis
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Dokumen/Panduan
pengukuran mutu Puskesmas, pengukuran aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, sebagai acuan
layanan klinis Penanggung mutu layanan penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi berupa: (1)
mencakup aspek jawab klinis, nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut Pedoman
penilaian pasien, layanan monitoring, pengukuran mutu layanan klinis pemeriksaan fisik
pelayanan klinis, dan tindak diagnostik, (2)
penunjang pemberi lanjut Pedoman
diagnosis, layanan pemeriksaan
penggunaan obat klinis penunjang medik, 0 5 10
antibiotika, dan (3) Pedoman
pengendalian pengobatan dasar,
infeksi nosokomial (4) Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman PI/UP
4. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
pengukuran Puskesmas, pengukuran monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
terhadap indikator- Penanggung sasaran klinis
indikator jawab keselamatan
keselamatan pasien layanan pasien,
sebagaimana klinis, monitoring, 0 5 10
tertulis dalam pemberi dan tindak
maksud dan tujuan layanan lanjut
klinis
≥ 80%
terpenuhi
20% -
79%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria : 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
3. Proses penetapan Kepala Proses Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
target tersebut Puskesmas, penetapan dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
melibatkan tenaga Penanggung target yang untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
profesi kesehatan jawab akan dicapai:
yang terkait layanan keterlibatan
klinis, tenaga klinis
Penanggung dalam
jawab menetapkan
0 5 10
peningkatan target
mutu
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator
yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
2. Data mutu Pemberi Proses Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
layanan klinis dan layanan dokumentasi
keselamatan pasien klinis, data mutu
didokumentasikan Penanggung layanan klinis
jawab
peningkatan
mutu klinis
dan 0 5 10
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
layanan klinis dan Puskesmas, analisis, peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien Penanggung penetapan pasien
dianalisis untuk jawab strategi, dan
menentukan peningkatan penyusunan
rencana dan mutu klinis rencana
langkah-langkah dan peningkatan
perbaikan mutu keselamatan mutu klinis 0 5 10
layanan klinis dan pasien dan
keselamatan pasien keselamatan
pasien
1. ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Standar: 9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.
Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
baik
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
2. Terdapat tim Tim Pembentukan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu peningkatan tim, dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
layanan klinis dan mutu penyusunan tim.
keselamatan pasien layanan program kerja,
yang berfungsi klinis dan pelakasanaan 0 5 10
dengan baik keselamatan program kerja
pasien
3. Ada kejelasan Tim Pemahaman Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
uraian tugas dan peningkatan terhadap anggota tim
tanggung jawab tim mutu uraian tugas
layanan tim 0 5 10
klinis dan
keselamatan
pasien
4. Ada rencana dan Tim Pelaksanaan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
program peningkatan peningkatan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
peningkatan mutu mutu mutu program kerja, monitoring, dan evaluasi
layanan klinis dan layanan pelayanan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan
yang dilaksanakan keselamatan keselamatan
sesuai dengan pasien pasien yang
rencana yang mengacu pada
disusun rencana yang 0 5 10
disusun oleh
tim
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien,
maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan
pasien yang telah disusun
2. Dilakukan Kepala Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
analisis dan diambil Puskesmas, pembahsan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kesimpulan untuk Penanggung berkala hasil
menetapkan jawab monitoring
masalah mutu layanan dan evaluasi
layanan klinis dan klinis, program
masalah Penanggung peningkatan
keselamatan pasien jawab mutu mutu 0 5 10
layanan pelayanan
klinis dan klinis,
keselamatan kesimpulan
pasien dan
rekomendasi
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan
analisis penyebab Puskesmas, analisis
masalah Penanggung penyebab
jawab masalah dan
layanan hambatan
klinis, peningkatan
Penanggung mutu layanan
jawab mutu klinis dan 0 5 10
layanan keselamatan
klinis dan pasien
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan Kepala Penyusunan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
program-program Puskesmas, program keselamatan pasien
perbaikan mutu Penanggung perbaikan
yang dituangkan jawab mutu layanan
dalam rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu 0 5 10
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana Kepala Pertimbangan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
perbaikan mutu Puskesmas, dalam keselamatan pasien
layanan klinis dan Penanggung menyusun
keselamatan pasien jawab rencana
disusun dengan layanan
mempertimbangkan klinis,
peluang Penanggung
keberhasilan, dan jawab mutu 0 5 10
ketersediaan layanan
sumber daya klinis dan
keselamatan
pasien
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
terhadap hasil Puskesmas, program, tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
pemantauan upaya Penanggung monitoring perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu jawab program,
layanan klinis dan pelaksanaan analisis dan
keselamatan pasien kegiatan, tindak lanjut
Penanggung monitoring 0 5 10
jawab
pemantau
kegiatan
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan,
maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
ditindak lanjuti Puskesmas, perbaikan dan diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
untuk perubahan Penanggung perubahan
standar/prosedur jawab SOP
pelayanan. layanan
klinis,
Penanggung
jawab mutu 0 5 10
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
1. ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 2. 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
3. < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan
kebijakan dan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
prosedur distribusi
informasi dan
komunikasi hasil- 0 5 10
hasil peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
kegiatan Puskesmas, komunikasi dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
peningkatan mutu Penanggung hasil-hasil evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
layanan klinis dan jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien layanan mutu layanan
disosialisasikan dan klinis, klinis dan
dikomunikasikan Penanggung keselamatan
kepada semua jawab mutu pasien 0 5 10
petugas kesehatan layanan
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan
pasien