LEIBABAPPERIXSAAT LPrlm 1r8 I.

EIBAGAPPERI{SAAII LPrhr tlE

XEIEITEflA}I PEIOIUIGI{ IATAYSIA
parcE{ALA}rDH CAt Oil P6KIENA.AI{ DIR CATSI
Lekatkan gambar Lels*an gsmbar
PPERIGA t{...._...-.-....T }tUH......... PEPERTGAAI ...._._......-.TAHUit.........
brkini csld llrldnl calff

1. Nana Calon 1. Namcalon

(qffi spsti &bm Kad P€ngpmkr) (q€'l eperti &bm Kad PEngprdal)

2. ArEka ciliran 2 Argka Giliran

3. No. KadP€ngtrEhn 3. No. KadP$g€,&n

4. PsE*uglcabn 4. PsEakualoalon
(C&r ddEnd*i Imlis pengdoa di b*rdl 6ngffi tuI6emya sdiri) (C*n d(*6nd*i nwlhpstgdolfi d bd& &ngfi tutsya sdiri)
'Saya mongaku bahawa makfumd dan gdnbtr yang tefiera ad&h band' lsaya merEaku bahawa maklrnd dgl ganbar yflg tstsa adddl bond

Tardd{Ean dan cA jaricalon Tdikh: TanddarEan dan c+ jaricdoo TaIikh:

Iarddilgfl dal ce Gtru Besar/PfigoaldiPN Tdikhl Tanddangm dan c+ Guru Besar/P*€dudJpN Iaikh:

LEIRAGi{PPEillGAAll LPrAm {18 LEIBAGAPEPERI$MI{ t"Prlm {18

KHBITRNil PBI[HXI$'{ TAI.AYSN KEISITBI,A}I PE{IMilGil IAAYSIA

PE{GEIIALAII ORI C,ALON PEIGET{ALAI{ tlIH CATON

PtmlxstAtr .........-.-.-.TA1tun......... PPERtSAAil ...._._.........TA}tu]{....._..

L€ka*an &mb.r
terhnl cds

1. Nmacalon
(d fungsdat)
1. Namcabn
€rar sFli dshm (qm sep€.lt dslan lGd P€ngedil)

2. ArgkaGifiran 2 tugkaciliran

3. No. KadP€ngeftahn 3. No. KadPsE€rEhn

,{. Pe.Eakuan0abn 4. PsEd(uanoabn

(C*r d(ehad*i mflrlis pglgdual di Mt &n$n tuIsnnya sdni) (C&r dkdrnd*i neufts pengdom d bil,ah &rgil tulsdnys s&i)
"Saya msngaku bhaf,s makl,rnd dUl gambar yarE toft*a adaHl berE " "Salie merE€ku bdl$m m*tfid dgl gdrbtr yang tst6a ada$ berw,

Tarddauantur @itricdon Tanddargal dan ce iai cddt Taikh.

Taikh:

Tardd*Ean dan c+ Guru B€sdPengdrdJPN Taikh:

Tardda{an dal ce Guu Bs/Pengdua/JPN Taikh: