Anda di halaman 1dari 11

BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI


Standar: 3.1. Perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria: 3.1.1. Pimpinan
Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan
koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang
akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman implementasi dan analisis asi
untuk memenuhi perlu disusun yang perlu bukti lain yang perlu
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan disiapkan
internal
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab manajemen
mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan Uraian
tanggung jawab Penanggung jawab tugas,wewenang
manajemen mutu. dan tanggung
jawab
penanggung
jawab manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Lokakarya Pedoman . Bukti pelaksanaan lokakarya
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung penyusunan peningkatan mutu untuk penyusunan kebijakan
jawab manajemen mutu dengan Kepala pedoman dan kinerja mutu, pedoman mutu, tata
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya peningkatan mutu puskesmas nilai, dan penggalangan
Puskesmas. dan kinerja komitmen bersama
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Lokakarya SK Kepala Sda
bersama dan dituangkan dalam pedoman penyusunan Puskesmas
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan kebijakan mutu tentang Kebijakan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tata nilai mutu.
dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Lokakarya . Sda &
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana penggalangan Bukti yang menunjukkan
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk komitmen adanya Komitmen bersama
meningkatkan mutu dan kinerja secara seluruh jajaran puskesmas
konsisten dan berkesinambungan. untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto).
Kriteria: 3.1.2.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomenda
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain yan Rekam si
memenuhi perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan standar sebagai regulasi bukti lain yang perlu
akreditasi internal disiapkan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu Lokakarya Rencana tahunan Bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas. penyusunan perbaikan mutu lokakarya
program mutu dan kinerja penyusunan
puskesmas dan puskesmas. rencana (program)
keselamatan pasien mutu puskesmas
(kaitkan dengan bab dan keselamatan
VI dan IX) pasien
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Pelaksanaan . . Bukti-bukti
Puskesmas dilakukan sesuai dengan kegiatan perbaikan pelaksanaan
rencana kegiatan yang tersusun dan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan
dilakukan pertemuan tinjauan sesuai dengan kinerja, notulen
manajemen yang membahas kinerja rencana yang tinjauan
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu disusun, manajemen
dilaksanakan. terlaksananya
upaya perbaikan
mutu di tiap unit
pelayanan
(Manajemen, UKM
dan UKP) melalui
proses PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan . SOP pertemuan Bukti pelaksanaan
membahas umpan balik pelanggan, pertemuan tinjauan tinjauan pertemuan tinjauan
keluhan pelanggan, hasil audit internal, manajemen manajemen. manajemen
hasil penilaian kinerja, perubahan proses Hasil-hasil
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan pertemuan dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun rekomendasi.
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Pelaksanaan tindak Rencana tindak bukti dan hasil
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan tindak
rekomendasi hasil temuan tinjauan lanjut terhadap
temuan tinjauan manajemen, rekomendasi hasil
manajemen. peremuan tinjauan
manajemen
Kriteria: 3.1.3.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan
kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan
pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi persyaratan perlu disusun yang perlu implementasi
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
internal yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sosialisasi kebijakan Kebijakan mutu Bukti sosialisasi
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dan program mutu, dan yang didalamnya kebijakan,
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban peran masing-masing memuat program mutu,
mereka untuk meningkatkan mutu dan karyawan sehingga kewajiban setiap dan peran
kinerja Puskesmas. terjadi Pemahaman karyawan karyawan dalam
peran masing-masing memahami dan peningkatan
dalam peningkatan berperan aktif mutu puskesmas
mutu dalam upaya dan
perbaikan mutu keselamatan
dan keselamatan pasien
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak- 0
berperan aktif dalam peningkatan mutu Penanggung jawab terkait dalam pihak terkait dan 5
dan kinerja Puskesmas. Program/ Upaya peningkatan mutu peran masing- 10
Puskesmas, pelaksana. dan kinerja masing.
Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- Lokakarya dengan lintas Bukti-bukti
pihak terkait untuk meningkatkan mutu sektor dan pengguna penjaringan ide
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. pelayanan puskesmas, baik melalui
kader, tokoh lokakarya lintas
masyarakat untuk sektor dan
menjaring ide-ide masyarakat, loka
ataupun masukan karya lintas
untuk peningkatan program,
mutu dan kinerja pertemuan—
puskesmas baik kinerja ertuemuan di
manajerial, ukm dan tiap unit
ukp, dan pelayanan, dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjutnya
ide-ide peningkatan
yang disampaikan.
Pertemuan-pertemuan
di tiap unit pelayanan
untuk menjaring ide-ide
perbaikan dan tindak
lanjutnya
Kriteria: 3.1.4.
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan
tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomedasi
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen Rekam
memenuhi persyaratan perlu disusun lainyang perlu implementasi
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Pengumpulan data Bukti
digunakan untuk meningkatkan kinerja indikator mutu/kinerja pelaksanaan
Puskesmas. baik manajerial, ukm pengumpulan
dan ukp data kinerja,
Analisis data kinerja analisis, dan
dan tindak lanjut tindak lanjut
terhadap hasil analisis
data kinerja
2. Dilakukan audit internal secara periodik Dibentuknya tim audit Rencana/program Bukti
terhadap upaya perbaikan mutu dan internal kerja tim audit pelaksanaan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran- Pelaksanaan audit internal yang audit internal
sasaran/indikator-indikator mutu dan internal disusun selama
kinerja yang ditetapkan. Pelatihan tim audit setahun dan
internal. periodik.
SOP audit internal
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit . Laporan hasil
internal kepada Pimpinan Puskesmas, audit internal
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tindak lanjut terhadap . Bukti
temuan dan rekomendasi dari hasil audit temuan dan pelaksanaan
internal. rekomendasi hasil audit rekomendasi
internal oleh masing- terhadap hasil
masing unit pelayanan, temuan dan
penanggung jawab rekomendasi
mutu, dan kepala audit internal.
puskesmas Laporan tindak
lanjut temuan
audit internal
5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika terjadi SOP rujukan jika . Bukti rujukan ke
menyelesaikan masalah dari hasil masalah yang tidak tidak dapat Dinas Kesehatan
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan dapat diselesaikan menyelesaikan Kabupaten/Kota
sendiri oleh Puskesmas. sendiri oleh puskesmas masalah hasil jika maslah tidak
dalam bentuk rekomendasi audit dapat
melakukan rujukan ke internal diselesaikan
Dinas Kesehatan sendiri oleh
Kabupaten/Kita. puskesmas
Kriteria: 3.1.5. Adanya
upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumenlain Rekam
memenuhi persyaratan perlu disusun yang peru implementasi dan
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan di bukti lain yang
internal Puskesmas perlu disiapkan
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Lokakarya untuk Kebijakan dan Bukti pelaksanaan
asupan dari pengguna tentang kinerja mendapat masukan SOP lokakarya untuk
Puskesmas. dari pengguna dan pelaksanaan memperolah
lintas sektor tentang lokakarya, SOP masukan
mutu/kinerja untuk pengguna dan
puskesmas, dan mendapatkan lintas sektor
mekanisme lain untuk asupan tentang kinerja
memperoleh asupan, pengguna Puskesmas
misalnya melalui kotak tentang kinerja
saran, sms, call center, Puskesmas.
dsb
2. Dilakukan survei atau masukan melalui Pelaksanaan survei . Bukti pelaksanaan
forum-forum pemberdayaan masyarakat maupun forum-forum survei atau
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan pemberdayaan kegiatan forum-
harapan pengguna terpenuhi. masyarakat forum
pemberdayaan
masyarakat
3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Analisis dan tindak . Bukti pelaksanaan
forum pemberdayaan masyarakat lanjut terhadap asupan analisis dan tindak
dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut terhadap
asupan dari lintas
sektor,
masyarakat, dan
pengguna
Kriteria: 3.1.6.
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut
perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi
penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi persyaratan perlu disusun yang peru implementasi
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Dinas Bukti
yang dikumpulkan secara periodik untuk indikator mutu/kinerja Puskesmas Kesehatan pelaksanaan
menilai peningkatan kinerja pelayanan. puskesmas tentang Kabupaten/Kota pengumpulan
penetapan tentang data indikator
indikator mutu indikator mutu mutu/kinerja
dan kinerja dan kinerja puskesmas baik
Puskesmas, puskesmas, SK manajerial, ukm,
Kepala Dinas dan ukp
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut Pelaksanaan perbaikan Bukti
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan pelaksanaan
mutu dan kinerja penyelenggaraan kinerja.berdasarkan hasil upaya perbaikan
pelayanan analisis capaian kinerja mutu/kinerja
maupun masukan
masyarakat, lintas sektor,
maupun pengguna
3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif.

4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan


preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan Tindak lanjut terhadap Bukti


yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam masalah dalam bentuk pelaksanaan
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan koreksi, dan tindakan tindak lanjut
tindakan preventif. korektif terhadap terhadap hasil
masalah yang terjadi. yang tidak
Adanya upaya antisipatif sesuai.
untuk menganalisis Bukti
kemungkinan terjadinya dilaksanakannya
masalah potensial yang upaya preventif
ditindak lanjuti dengan untuk mencegah
tindakan preventif timbulnya
masalah yang
diantisipasi
Kriteria: 3.1.7. Dilakukan
kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif
beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-
indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekam
memenuhi persyaratan
standar akreditasi perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penyusunan rencana kaji Kebijakan, rencana
Penanggung jawab Upaya Puskesmas banding. dan SOP kajibanding
menyusun rencana kaji banding. (kerangka acuan kaji
banding).
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penyusunan instrumen Instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kaji banding kinerja banding.
pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Pelaksanaan kegiatan kaji . Bukti
dengan rencana kaji banding. banding kinerja pelaksanaan
kajibanding
kinerja
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisis hasil kaji banding . Bukti analisis
mengidentifikasi peluang perbaikan. hasil kaji
banding.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Penyusunan rencana Rencana tindak
banding. tindak lanjut kaji banding lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Pelaksanaan tindak lanjut Bukti tindak
banding dalam bentuk perbaikan baik kaji banding. lanjut kaji
dalam pelayanan maupun dalam banding
pelaksanaan program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi . Hasil evaluasi
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak
dan manfaatnya. kegiatan kaji banding. lanjut
terhadap
pelaksanaan
kegiatan kaji
banding