DECLARACIÓN JURADA DE SOLICITUD A CAPACITACIONES Y

POSTERIOR OPERACIÓN EN IMPALA TERMINALS PERÚ

DECLARACIÓN JURADA

Yo, CAREN MENDOZA MORALES , con Documento Nacional de Identidad N°46742736,

representante legal de la Empresa EMTRAMEN S.A.C, con RUC N° 20536957520, declaro
bajo juramento que, LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL FORMATO DE INSCRIPCIÓN A
TRANSPORTISTAS PARA OPERAR EN IMPALA TERMINALS PERÚ SON VERDADERAS, ADEMÁS
DE CONTAR CON TODA LA DOCUMENTACIÓN EN REGLA Y TRANSPORTARLAS DE FORMA
FÍSICA EN CADA VEHÍCULO CONFORME AL ANEXO I

La documentación declarada nos permitirá cumplir con los requisitos y controles de

seguridad en Impala, bajo el cumplimiento del Decreto Supremo N° 055-2010-EM.
Artículo: 366 Inciso C

Para dar fe a lo descrito, adjunto formato de inscripción de Impala Terminals Perú, para su
evaluación, inscripción y confirmación y de acceso a sus capacitaciones y posterior
operación de descarga o recepción de concentrados en el terminal.

ANEXO I

REQUISITOS DOCUMENTARIOS OBLIGATORIA DE TRANSPORTISTA PARA INGRESAR A

IMPALA TERMINALS PERÚ PARA SER PRESENTADO ANTES DE LA SOLICITUD DE LA
INSCRIPCIÓN A LAS CAPACITACIONES

01.- Formato de la data de conductores y vehículos, información llenada correctamente

02.- Brevete y categoría A CUATRO de los conductores

03.- Record del conductor

04.- Capacitación a los conductores de materiales peligrosos DS. 021-2008-MTC.

05.- Póliza de Seguro de Derrames de Materiales Peligrosos DS.021-2008-MTC.

06.- Plan de Contingencia de Derrame de Materiales Peligros

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POSTERIOR OPERACIÓN EN IMPALA TERMINALS PERÚ
07.- Certificado materiales peligrosos

08.- Programa de mantenimiento preventivo

09.- Revisión técnica semestral vigente (MTC).

10.- Certificado de hermeticidad vigente (solo si transporta plomo).

11.- Check list de los camiones según estándar requerido por Impala.

12.- SOAT con fecha vigente

13.- SCTR de pensión y salud con fecha vigente

Sin otro particular, quedo de usted.

En caso de incumplir y alterar la información, la solicitud quedará efecto.

Callao,

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Nombre y apellido, firma digital, sello del representante legal de la empresa