Anda di halaman 1dari 2

Tanjungpinang, ………2018

Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Riau
c.q. Panitia Pelaksana Seleksi
Penerimaan CPNS Provinsi
Perihal : Lamaran menjadi CPNS di Kepulauan Riau Tahun 2018
Lingkungan Pemerintah Provinsi di-
Kepulauan Riau Tahun 2018 Tanjungpinang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/Handphone :
Email :

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil


(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2018.
Adapun formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang ingin saya lamar
adalah :

a. Formasi Jabatan : ………………………………………


b. Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………
c. Instansi : Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas


pendukung sebagai berikut :

1. Hasil Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli;


2. Hasil Scan Ijazah Perguruan Tinggi Asli;
3. Hasil Scan Transkrip Nilai Akademik Asli;
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 warna latar belakang merah;
5. Dokumen pendukung lainnya, berupa *):
a. Hasil Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli bagi tenaga
kesehatan Dokter/Dokter Gigi/ Dokter Spesialis/ Bidan/ Perawat/
Terapis Wicara/ Fisioterapi/ Perawat Gigi/ Apoteker/ Pranata
Laboratorium Kesehatan/ Teknisi Elektromedis/ Radiografer/
Teknisi Transfusi Darah/ Sanitarian/ Perekam Medis/ Nutrisionis**);
b. Hasil Scan Surat Izin Praktik Psikolog (SIPP) Asli;
c. Hasil Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker (SKA) dan Surat Tanda
Registrasi Apoteker (STRA) Asli;
d. Hasil Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
(STRTTK) Asli;
e. Hasil Scan surat asli keterangan dokter yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas;
f. Hasil Scan Sertifikat Pendidikan Profesi Guru (PPG) Asli bagi yang
memiliki sertifikat PPG;
g. Hasil Scan keputusan tentang hasil penyetaraan ijazah bagi calon
pelamar lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri yang sudah
melakukan penyetaraan ijazah di Kementerian Riset, Teknologi,
dan Pendidikan Tinggi Asli.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas


perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000
(…………….)

*) hilangkan yang tidak perlu dilampirkan


**) hilangkan yang bukan jabatan yang dilamar

Beri Nilai