SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Muhamad Haironi, SE

- Tempat/Tanggal Lahir : Kekere Timur, 26 Juni 1994
- Pendidikan : S1 Manajemen Ekonomi
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Kekere Timur, Kel. Semayan, Kec. Praya, Kab. Lombok Tengah

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Daerah Pemerintah Kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulis. Apabila saya
mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hokum dan bersedia untuk
dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.W

Mataram, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Muhamad Haironi, SE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Muhamad Haironi, SE

- Tempat/Tanggal Lahir : Kekere Timur, 26 Juni 1994
- Pendidikan : S1 Manajemen Ekonomi
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Kekere Timur, Kel. Semayan, Kec. Praya, Kab. Lombok Tengah

Menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengaan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidanan atau kasus penyalahgunaan
narkoba.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta anggota TNI/POLRI
/Siswa Sekolah Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasamani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang dan sejenisnya.
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan pemerintah.
8. Berkelakuan baik.
9. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar formasi yang
dibutuhkan.

Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 10 oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Muhamad Haironi, SE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ns. Eva Nurkarina Dewi, S.Kep

- Tempat/Tanggal Lahir : Kesuma, 01 Januari 1993
- Pendidikan : S1 Keperawatan NERS
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Kemuning, Kel. Banyu Urip, Kec. Gerung, Lombok Barat

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Daerah Pemerintah Kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulis. Apabila saya
mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hokum dan bersedia untuk
dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.W

Mataram, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Ns. Eva Nurkarina Dewi, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ns. Eva Nurkarina Dewi, S.Kep

- Tempat/Tanggal Lahir : Kesuma, 01 Januari 1993
- Pendidikan : S1 Keperawatan NERS
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Kemuning, Kel. Banyu Urip, Kec. Gerung, Lombok Barat

Menyatakan bahwa saya :

10. Tidak pernah dipidana dengaan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidanan atau kasus penyalahgunaan
narkoba.
11. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
12. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta anggota TNI/POLRI
/Siswa Sekolah Dinas Pemerintah.
13. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
14. Sehat jasamani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
15. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang dan sejenisnya.
16. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan pemerintah.
17. Berkelakuan baik.
18. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar formasi yang
dibutuhkan.

Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 10 oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ns. Eva Nurkarina Dewi, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ns. Winda Alfiana, S.Kep

- Tempat/Tanggal Lahir : Iting Langgem, 12 April 1995
- Pendidikan : S1 keperawatan NERS
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Iting langgem, Kel. Kuripan Utara, Kec. Kuripan, Kab. Lombok Barat

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Daerah Pemerintah Kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulis. Apabila saya
mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hokum dan bersedia untuk
dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.W

Mataram, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Ns. Winda Alfiana, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Ns. Winda Alfiana, S.Kep

- Tempat/Tanggal Lahir : Iting Langgem, 12 April 1995
- Pendidikan : S1 keperawatan NERS
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Iting langgem, Kel. Kuripan Utara, Kec. Kuripan, Kab. Lombok Barat

Menyatakan bahwa saya :

19. Tidak pernah dipidana dengaan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidanan atau kasus penyalahgunaan
narkoba.
20. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
21. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta anggota TNI/POLRI
/Siswa Sekolah Dinas Pemerintah.
22. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
23. Sehat jasamani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
24. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang dan sejenisnya.
25. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan pemerintah.
26. Berkelakuan baik.
27. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar formasi yang
dibutuhkan.

Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 10 oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ns. Winda Alfiana, S.Kep