LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 12 Tahun 2017 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018
2. Peraturan Bupati Jombang Nomor 55 Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2018
3. DPA 1.02.01.16.100.5.2 Tanggal 2 Januari 2018
4. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 094/... ../415.17.06/2018 pada tanggal ...
........... 2018

Telah dilakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Brambang ke Dinas Kab. Jombang tanggal ..... .........untuk
Dengan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :

Yang melaksanakan perjalanan dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
Jl.Raya Brambang Nomor.114 Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos :61471
Telp. (0321) 865734 Email Puskesmas Brambang

Nomor :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas Brambang

1

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Sri Irianingsih/ 196804071989032012

perjalanan Dinas
a. Pangkat dan golongan a. Penata Tk.I/ III d
3
b. Jabatan/Instansi b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas Rapat Rutin KB

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Brambang

6
b. Tempat tujuan b Dinas Kesehatan Kab. Jombang

a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7
b. Tanggal berangkat b. 08 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali c. 08 Mei 2018
8 Pembebanan anggaran
a. Instansi APBD 2018
b. Rekening Dinas Kesehatan Kab. Jombang
5.2.2.15.01
9 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 08 Mei 2018
-------------------------------------------
Kepala Puskesmas Brambang

dr.Ainun Zubaidah, MKP

Pembina
Nip.197707302005012007
 Berangkat dari : Puskesmas Brambang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Mei 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Jombang

Kepala Puskesmas Brambang

dr.Ainun Zubaidah, MKP

Nip. 197707302005012007

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Jombang Berangkat dari : Puskesmas Brambang

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Jombang
Pada tanggal : 08 Mei 2018
Pada tanggal : 08 Mei 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

IV. Tiba di : Puskesmas Brambang
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat kedudukan)
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 08 Mei 2018
yang sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Pejabat yang memberi perintah

dr.Ainun Zubaidah, MKP

dr.Ainun Zubaidah, MKP Nip. 197707302005012007
Nip. 197707302005012007

V. Catatan Lain-lain

VI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRAMBANG
Jln. Raya Brambang No. 144 Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471
Telp. (0321) 865734 Email Puskesmas Brambang

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /415.17.06/2018

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 12 Tahun 2017 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018
2. Peraturan Bupati Jombang Nomor 55 Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2018
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD )
Tahun Anggaran 2018 Nomor 1.02.01.16.100.5.2 Tanggal 2 Januari 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada:
Nama : Nur Hayati
NIP : 198002272011 01200 1
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I/ II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Penyusunan Po A Bulanan BOK

Hari : Jum at
Tanggal : 03 Januari 2017
Tempat: Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Brambang

dr. Ainun Zubaidah, MKP

Penata Tk. I
NIP. 19770730 2005012007
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRAMBANG
Jln. Raya Brambang No. 144 Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471
Telp. (0321) 865734 Email Puskesmas Brambang

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /415.17.06/2018

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 12 Tahun 2017 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018
2. Peraturan Bupati Jombang Nomor 55 Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2018
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD )
Tahun Anggaran 2018 Nomor 1.02.01.16.100.5.2 Tanggal 2 Januari 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada:
Nama : Nur Hayati
NIP : 198002272011 01200 1
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I/ II d
Jabatan : Bidan

Untuk : Penyusunan Po A Bulanan BOK

Hari : Jum at
Tanggal : 03 Januari 2017
Tempat: Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Brambang

dr. Ainun Zubaidah, MKP

Penata Tk. I
NIP. 19770730 2005012007