PENAJAM, …… SEPTEMBER 2018

KEPADA YTH.
BUPATI PENAJAM PASER UTARA
di –
PENAJAM

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN IJAZAH)

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN / JURUSAN
PERGURUAN TINGGI
ALAMAT RUMAH / NO.TELEPON
: (SESUAI DENGAN IJAZAH)
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..

SETELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI ISI PENGUMUMAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA
NOMOR 800/ 523/ BKPP/ IX/ 2018DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK,
AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DLINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA FORMASI TAHUN 2018
UNTUK MENGISI FORMASI (UMUM/KHUSUS) JABATAN (NAMA JABATAN YANG DILAMAR),
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO BERWARNA 3X4 CM SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR,

2. ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 YANG TELAH DICETAK SEBANYAK 1 (SATU)
LEMBAR;
3. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/ DILEGALISIR 1 (SATU)
LEMBAR;
4. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/
DILEGALISIR 1 (SATU) LEMBAR;
5. SURAT PERNYATAAN
6. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG
DISAHKAN/ DILEGALISIR 1 (SATU) LEMBAR;
7. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK (SERTIFIKASI GURU) YANG DISAHKAN/ DILEGALISIR,
BAGI CALON PELAMAR FORMASI TENAGA PENDIDIK (BAGI YANG MEMILIKI);
8. FOTO COPY SAH (DILEGALISIR) KONTRAK KERJA YANG DITANDATANGANI OLEH MINIMAL
PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA (JPT)/ PEJABAT STRUKTURAL ESSELON II BAGI
CALON PELAMAR FORMASI UMUM TENAGA GURU YANG TELAH MENGABDI DI
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA PADA UNIT KERJA KEPENDIDIKAN
SEKURANG-KURANGNYA 3 (TIGA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS SAMPAI DENGAN
SAAT INI.
9. ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/
DILEGALISIR (BAGI CALON PELAMAR FORMASI TENAGA KESEHATAN KECUALI TENAGA
MEDIS DAN TENAGA KEFARMASIAN);
10. ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/ TINGKAT DISABILITAS
BAGI PELAMAR FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS;
11. FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP
12. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH BERLAKU;
13. ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SERTA SERTA BEBAS DARI NARKOTIKA
DAN OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA YANG DIKELUARKAN OLEH DOKTER
PEMERINTAH (CACAT FISIK TIDAK BERARTI TIDAK SEHAT JASMANI);

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, AGAR KIRANYA BAPAK BERKENAN

MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENERIMA LAMARAN SAYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA
SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
Rp.6.000,-

(NAMA PELAMAR)

• Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan menggunakan huruf balok
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak Pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hokum yangtetap karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan Pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik;
6. Tidak sedang menjadi istri ke 2,3,4 dst*

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penajam, September 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6000,-

(NAMA PELAMAR)

*Bagi Pelamar yang berjenis kelamin Perempuan

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara
bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah pada instansi diluar Pemerintah
Kabupaten Penajam Paser Utara selama 10 (sepuluh) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penajam, September 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp.
6000,-

(NAMA PELAMAR)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Persyaratan Administrasi

yang saya lampirkan adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas dan keabsahan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Penajam, September 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6000,-

(NAMA PELAMAR)