DAFTAR PERTANYAAN SURVEIOR UNTUK BAB I

No Daftar pertanyaan Jawaban yang diharapkan

Perencanaan Puskesmas (1.1)
1 Jenis-jenis pelayanan apa saja Pelayanan UKM:…….., Pelayanan UKP:
yang ada di Puskesmas ini
2 Apa yang menjadi dasar
menentukan/memprioritaskan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan
3 Bagaiman puskesmas
melakukan
sosialisasi/pemberian informasi dengan cara……
kepada masyarakat tentang
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan
4 Apakah sudah dilakukan
evaluasi terhadap penyampaian cara……, dan sudah kami tindak lanjuti
informasi kepada masyarakat
dan bagaimana tindak lanjutnya
5 Bagaimana proses perencanaan Perencanaan puskesmas terdiri dari
di Puskesmas ini
6 Bagaimana puskesmas
melakukan analisis kebutuhan
masyarakat
……
Dasar kami menentukan jenis-jenis
pelayanan adalah analisisi kebutuhan
masyarakat, dengan memperhatikan
data demografi, data penyakit, data
epidemiologi, dan masukan dari
masyarakat yang kami peroleh melalui
survey masyarakat desa, musyawarah
masyarakat desa, musrenbang, dan
survey-survei lain yang kami lakukan,
misalnya survey kebutuhan pelanggan,
survey sasaran, focus group discussion
bersama dengan tokoh masyarakat,
masukan dari lintas sector, dan survey
kepuasan
Sosialisasi dan penyampaian informasi
kepada masyarakat kami lakukan
Evaluasi sudah kami lakukan dengan
dalam bentuk………
perencanaan lima tahunan, RUK, dan
RPK. Kami membentuk tim PTP untuk
menyusun perencanaan puskesmas.
Perencanaan puskesmas kami susun
berdasar rencana strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, visi, misi,
tupoksi, dan tata nilai yang kami
sepakati bersama, dan berdasarkan
analisisi kebutuhan masyarakat
Analisisi kebutuhan masyarakat
dilakukan oleh tim PTP pada bulan
Januari, dengan memperhatikan data
demografi, data penyakit, data
epidemiologi, dan masukan dari
masyarakat yang kami peroleh melalui
survey masyarakat desa, musyawarah
masyarakat desa, musrenbang, dan
survey-survei lain yang kami lakukan,

7 Upaya-upaya apa saja yang
saudara lakuan untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat
8 Siapa saja yang terlibat dalam
proses penyusunan
perencanaan puskesmas
9 Bagaimana saudara
menyelaraskan perencanaan
yang saudara susun dengan visi,
misi, tupoksi, tata nilai
misalnya survey kebutuhan pelanggan,
survey sasaran, focus group discussion
bersama dengan tokoh masyarakat,
masukan dari lintas sector, dan survey
kepuasan. Hasil analisis ini kami
lokakaryakan pada bulan awal bulan
Februari sebagai dasar bagi setiap
penanggung jawab/coordinator UKM
dan penanggung jawab UKP untuk
menyusun rencana usulan kegiatan.
Hasil analisis ini juga kami gunakan
untuk mereview rencana pelaksanaan
kegiatan yang kami susun pada awal
bulan Januari, untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan masyarakat.
Komunikasi dengan masyarakat kami
lakukan dengan cara timbal balik. Kami
menyampaikan informasi kepada
masyarakat melalui pertemuan-
pertemuan baik di kecamatan,
desa/kelurahan bahkan kadang-kadang
sampai RT/RW. Kami juga
memanfaatkan web untuk
menyampaikan informasi kepada
masyarakat. Untuk memperoleh
masukan dari masyarakat kami
menggunakan sms hot line, masyarakat
juga dapat menelpon langsung di no:
……, mengadakan FGD, melakukan
survey untuk memperoleh masukan ttg
kebutuhan dan harapan masyarakat
serta survey kepuasan. Kami juga
mengadakan lokakarya baik dengan
masyarakat maupun lintas sector untuk
memperoleh masukan terhadap kinerja
pelayanan kami
Draft rencana baik perencanaan lima
tahunan, RUK, dan RPK disusun oleh
tim PTP. Draft tersebut kami bahas
dalam lokmin lintas program dan lintas
sector.
Pada tim PTP dan pada saat lokmin
penyusunan perencanaan puskesmas
kepala puskesmas menjelaskan tentang
visi, misi, tupoksi, dan tata nilai yang
berlaku di puskesmas untuk dijadikan
sebagai dasar dalam penyusunan
rencana. Program kegiatan yang kami
susun kami sesuaikan dengan visi, misi,

10 Bagaimana saudara
menyelaraskan perencanaan
puskesmas dengan renstra
dinas kesehatan
11 Pengembangan dan inovasi apa
saja yang dilakukan di
Puskesmas ini
12 Bagaimana cara-cara
monitoring dalam
peneyelenggaraan pelayanan di
puskesmas baik UKM maupun
UKP. Indikator-indikator apa
saja yang digunakan ?
13 Pernahkan dilakukan review
dan revisi terhadap rencana
yang disusun
Akses (1.2)
14 Bagaimana koordinasi dan
komunikasi dilakukan di
Puskesmas ?
15 Bagaimana saudara
menyepakati jadual
pelaksanaan kegiatan baik UKM
maupun UKP
16 Upaya-upaya apa saja yang
saudara lakukan untuk
menerima keluhan dan umpan
balik dari masyarakat
17 Apakah sudah dilakukan anlisis,
dan bagaimana hasil serta
dan tugas pokok fungsi puskesmas, dan
pelaksanaannya harus sesuai dengan
tata nilai yang sudah kami sepakati
bersama
Kami mengundang dinas kesehatan
untuk paparan tentang renstra dinas
pada waktu lokakarya penyusunan
perencanaan di Puskesmas. Tim PTP
dalam menyusun draft rencana juga
mengacu pada renstra dinas kesehatan
Pengembangan dan inovasi kami
upayakan berdasarkan hasil analisis
kebutuhan masyarakat maupun
masukan dan keluhan masyarakat.
Contoh pengembangan/inovasi yang
kami lakukan adalah:………
Inovasi dan perbaikan juga kami
lakukan melalui upaya perbaikan
berkesinambungan pada tiap-tiap unit
pelayanan melalui proses PDCA,
sehingga terjadi perbaikan prosedur
kerja maupun penggunaan tehnologi
(sederhana), seperti contohnya:…….
Monitoring kami lakukan dengan
cara………. Dalam melakukan
monitoring kami menggunakan
indicator-indikator………
Pada bulan (April) kami lakukan review
terhadap RPK yang kami susun
berdasar hasil analisis kebutuhan
masyarakat yang kami lakukan pada
bulan (Februari) da nada revisi yang
kami lakukan pada RPK tersebut.
Koordinasi dan komunikasi ke dalam
kami lakukan dengan cara…….
Kesepakatan kegiatan kami lakukan
dengan cara…..
Umpan balik/keluhan kami peroleh
melalui:….kotak saran, survey
kepuasan, sms hot-line…..dsb
Masukan, keluhan kami analisisis….ini
hasil-hanilnya, ……kami lakukan PDCA,
 tindak lanjutnya
18 Apakah sudah dilakukan
evaluasi akses masyarakat
terhadap pelayanan/informasi,
maupun akses untuk
menyampaikan keluhan di
Puakesmas dan bagaimana
tindak lanjutnya
Evaluasi (1.3)
19 Bagaimana proses penilaian
kinerja dilakukan di puskesmas
ini
20 Bagaimana hasilnya, dan
bagaimana tindak lanjutnya
BAB II
Tata Kelola Sarana Puskesmas
(2.1)
1 Apakah puskesmas mempunyai
ijin operasional
2 Bagaimana puskesmas
mengupayakan penataan
ruangan agar memenuhi
kebutuhan pelayanan ?
3 Bagaimana puskesmas
mengakomodasi pengguna yang
memerlukan kebutuhan khusus,
misalnya usia lanjut, anak-anak,
dan orang dengan difable,
maupun kendala
bahasa/budaya?
4 Pernahkah dilakukan evaluasi
ketersediaan sarana dan
prasarana puskesmas
5 Bagaimana proses
pemeliharaan sarana dan
prasarana puskesmas, adakah
penanggung jawabnya, adakah
dan ….ini tindak lanjut yang sudah kami
lakukan…..dan kami juga sudah
melakukan evaluasi terhadao tindak
lanjut yang kami lakukan…….
Evaluasi terhadap akses masyarakat
terhadap pelayanan UKM dan UKP
sudah kami lakukan pada bulan……, ini
hasil-hasilnya, dan sudah kami tindak
lanjuti…….
Penilaian kinerja kami lakukan baik
tiap bulan, tribulan,semester, dan
tahunan dengan menggunakan
indicator-indikator kinerja yang
meliputi indicator kinerja manajerial,
indiaktor kinejra UKM, dan indicator
kinerja UKP sebagaimana sudah kami
tetapkan dalam surat keputusan
tentang indicator kinerja dan profil
indicator masing-masing
(ditunjukkan hasil-hasil monitoring dan
evaluasi kinerja, analisis, dan tindak
lanjutnya)
Ada (menunjukkan ijin operasional)
Kami melakukan evaluasi terhadap
penataan dan kebutuhan ruang pada
rapat lokmin tanggal….., dan sudah
kami tindak lanjuti, antara lain…..
Kami sudah lakukan identifikasi
pelanggan kami yang memerlukan
kebutuhan khusus antara lain……, dan
sudah kami tindak lanjuti dengan
cara……
Sudah kami lakukan, dan hasil-hasilnya
adalah ……dan sudah kami tindak
lanjuti…….
Penanggung jawab pemeliharaan
sarana dan prasarana adalah….. Jadual
pemeliharaan ada, (tunjukkan), bukti
pelaksanaan…..,bukti monitoring…….
 jadual pemeliharaannya,
bagaiman pelaksanaan, dan
bagaimana monitoring dan
tindak lanjutnya
6 Bagaimana puskesmas
mengupayakan ketersediaan
peralatan baik medis dan non
medis
7 Bagaimana pemeliharaan
peralatan medis maupun non
medis dilakukan di puskesmas
8 Bagaimana saudara melakukan
monitoring fungsi peralatan
medis dan non medis
9 Bagaimana kalibrasi peralatan
di puskesmas
10 Adakah peralatan yang
memerlukan ijin
Ketenagaan Puskesmas (2.2)
11 Apakah kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan, apa
persyaratannya, dan bagaimana
pemenuhannya
12 Apakah sudah dilakukan
analisis kebutuhan tenaga ?
adakah pola ketenagaan, dan
apakah sudah dilakukan analisis
dan pemetaan kompetensi, dan
bagaimana tindak lanjutnya
Kegiatan Pengelolaan
Puskesmas (2.3)
13 Adakah struktur organisasi
puskesmas
14 Apakah pernah dilakukan
review, dan bagaimana tindak
lanjutnya
15 Bagaimana alur komunikasi dan
koordinasi dilakukan di
puskesmas ini
Kami sudah lakukan analisis
ketersediaan alat, kami sudah susun
ASPAK, untuk kekurangan alat kami
sudah mengajukan usulan ke dinas
kesehatan…..dst
Penanggung jawab pemeliharaan kami
adalah….., jadual kegiatan pemeliharaan
dan kalibrasi……, bukti-bukti
pemeliharaan…..dan tindak lanjutnya…..
Kami mempunyai jadual untuk
memeriksa fungsi peralatan tiap……., ini
buktinya. Untuk peralatan tertentu
(radiologi, lab, misalnya) dilakukan uji
fungsi oleh……dan ini bukti uji
fungsinya…….
Ini daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, ini jadual rencana kalibrasi,
dan ini bukti-buktinya
Ini daftar peralatan yang memerlukan
ijin, dan ini bukti-bukti perijinannya
Kepala puskesmas kami adalah tenaga
kesehatan (bisa dokter, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan lain), persyaratan
ada dalam pola ketenagaan,
dan…..sudah sesuai dengan
persyaratan…..
Kami sudah melakukan analisis
kebutuhan tenaga, ini hasilnya dalam
bentuk pola ketenagaan. Analisis
kompetensi sudah kami lakukan, dan
ini hasil dan tindak lanjutnya
Struktur organisasi ada (tunjukkan)
ditetapkan dengan surat
keputusan………
Review kami lakukan tiap…..tahun
sekali, ini hasilnya dan ini tindak
lanjutnya
Koordinasi dan komunikasi kami
lakukan dengan cara……ini alur dan
prosedurnya……
16 Adakah uraian tugas ?
Bagaimaan saudara melakukan
sosialisasi uraian tugas ?
Bagaimana saudara memonitor
dan mengecaluasipelaksanaan
uraian tugas ?
17 Apakah dilakukan orientasi bagi
karyawan baru ? Bagaimana
prosesnya ? Adakah kerangka
acuannya dan bagaimana bukti
pelaksanaannya
18 Upaya apa saja yang dilakukan
untuk meningkatkan
kompetensi ?bagaimana
peluang untuk meningkatkan
kompetensi di Puskesmas ini ?
Bagaimana karyawan
mendapatkan informasi tentang
adanya kesempatan untuk
meningkatkan kompetensi ?
19 Apa visi, misi, tujuan dan tata
nilai yang berlaku di puskesmas
ini (kalau sudah dipaparkan
dalam presentasi, tidak perlu
ditanyakan lagi, keculai untuk
cross chek apakah sosialisasi
sudah dilakukan, perhatikan
karyawan tidak perlu hafal,
persilahkan untuk melihat
catatan)
20 Bagaimana cara sosialisasi visi,
miti, tujuan dan tata nilai
tersebut
21 Apakah visi, misi, tujuan dan
tata nilai pernah direview,
bagaimana mekanismenya, dan
bagaimana hasilnya ?
22 Bagaimana melakukan
monitoring kinerja puskesmas
23 Bagaimana melakukan
monitoring akuntabilitas para
penanggung jawab dan
pelaksana ?
24 Bagaimana para penanggung
jawab memperoleh umpan balik
dari pelaksana ?
Uraian tugas ada untuk tiap karyawan,
sosialisasi kami lakukan dengan cara
memanggil tiap karyawan untuk
memahami pada wkatu penyerahan
uraian tugas. Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan uraian tugas kami lakukan
dengan cara….dan hasil serta tindak
lanjutnya adalah…….
Orientasi kami lakukan untuk akryawan
baru meliputi orientasi umum dan
orientasi khusus, ini kerangka acuannya
dan ini bukti pelaksanaanny
Upaya peningaktan kompetensi kami
lakukan dengan cara…… Informasi
tentang seminar dan pelatihan kami
sampaikan kepada karyawan dengan
cara…..
Visi…misi…., tujuan…., tata nilai,,,,,,
Kami sosialisasikan dengan cara…..
Kami lakukan review tiap….tahun
sekali. Ini hasil dan tindak lanjutnya
Monitoring dan penelusuran kinerja
kami lakukan dengan cara……, ini hasil
dan tindak lanjutnya
Monitoring akuntabiltas para
penanggung jawab kami lakukan
dengan cara……ini hasilnya……
Umpan balik dari pelaksana kami
lakukan melalui rapat penanggung
jawab dengan pelaksana…..
25 Bagaimana koordinasi dan
komunikasi lintas program
(komunikasi dan koordinasi
internal) dan lintas sector
dilakukan ?
26 Apakah peran masing-masing
lintas program dan lintas sector
pada kegiatan puskesmas sudah
diidentikasi
27 Apakah sudah dilakukan
evaluasi terhadap peran mereka
masing-masing dan bagaimana
hasil dan tindak lanjutnya
28 Apakah sudah dilakukan kajian
dampak pelayanan puskesmas
terhadap lingkungan, apakah
register risiko baik risiko yang
terkait dengan kondisi fasilitas,
penyelenggaraan UKM, maupun
UKP sudah disusun ?
29 Pernahkah terjadi kejadian
tidak diharapkan maupun
insiden dalam penyelenggaraan
pelayaan ? Bagaimana tindak
lanjutnya
30 Apakah sudah dilakukan
identifikasi jaringan dan jejaring
puskesmas ? Bagaimana proses
pembinaan dan bagaimana
tindak lanjut dan evaluasinya ?
31 Bagaimana keterlibatan para
penanggung jawab/coordinator
dalam pengelolaan keuangan
puskesmas ?
32 Bagaimana proses pengelolaan
keuangan di puskesmas ini,
adakah penanggung
jawabnya…..dst
33 Apakah dilakukan identifikasi
data dan informasi yang harus
disediakan ? Bagaimana proses
pengelolaan data dan informasi
di puskesmas ini (tanyakan
mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, pencarian
kembali, distribusi dan
pemanfaatan)
Hak dan kewajiban pengguna
(2.4)
Koordinasi dan komunikasi internal
kami lakukan dengan
cara……,sedangkan lintas sector kami
lakukan dengan cara…..
Peran masing-masing sudah kami
identifikasi, ini hasil identifikasinya
Sudah kami lakukan evaluasi peran
pada awal tahun, ini hasil dan tindak
lanjutnya
Kajian dampak pelayanan dan
identifikasi risiko sudah kami lakukan,
ini bukti register risikonya
KTD (tidak) pernah terjadi, …….dan ini
tindak lanjutnya
Jejaring dan jaringan yang ada di
puskesmas kami adalah…., ini jadual
pembinaan, dan ini bukti pelaksanaan
dan tindak lanjutnya
Para penanggung jawab berperan mulai
dan perencanaan dan monitoring
penggunaan anggaran sesuai dengan
tanggung jawab masing-masing
Penanggung jawab keuangan kami
adalah…..untuk BOK, …….untuk
BPJS….dst Proses pengelolaan
keuangan (jelaskan)
Ini hasil identifikasi data dan informasi
yang dibutuhkan. Proses pengelolaan
data dan informasi kami lakukan
dengan cara…… Penanggung jawab data
dan informasi adalah……
34 Apa saja hak dan kewajiban
pelanggan puskesmas ?
Referensi apa yang digunakan ?
Bagaimana sosialisasinya
35 Bagaimana upaya untuk
memenuhi hak-hak pelanggan
36 Adakah peraturan internal, dan
bagaimana proses
penyusunannya ?
Kontrak Pihak Ketiga (2.5)
37 Adakah kontrak dengan pihak
ketiga ? Apakah dalam dokumen
kontrak jelas ukuran kinerja
pihak ketiga ? Bagaimana
monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga, mana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Hak dan kewajiban pelanggan kami
susun berdasar UU No 36 tahun 2009
tentang Kesehatan, kami sosialisasikan
dengan cara……
Dalam pemberian pelayanan kami
berupaya untuk memenuhi hak-hak
pelanggan baik dalam penyelenggaraan
UKM maupun UKP……
Peraturan internal sudah kami susun
secara bersama melalui lokakarya…..,
dokumennya ada, dan sudah kami
sosialisasikan pada tanggal…..
Kami mempunyai perjanjian kerjasama
dengan….untuk pelayanan…….PKSnya
dapat dilihat,….., dengan indicator
kinerja yang diharapkan dari pihak
ketiga adalah……., semuanya tercantum
dalam dokumen kontrak