Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN
Jl.A. R Surbakti Kel. Sihaporas Nauli Kec. Pandan
Telp: (0631) 371718, Fax: (0631) 371718
Email :akperpemkab_tapteng@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Data diambil tanggal : 8 Oktober 2016 Jam : 16.00 Wib Tgl. MRS : 11/10/2016
Ruang rawat / Kelas : RA 5 Paru Diagnosa Medis : TB Paru
No.. Rekam Medik : 00.68.88.08
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Nn.D
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku : Batak toba
Agama : kristen protestan
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Pelajar
Gol. Darah : -
Alamat : Jln.Maplindo no.150 Lk.12 Tegal Rejo Medan Sumatera Utara

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.J
Umur : 38 tahun
Hub. Dgn pasien : Orang Tua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Maplindo no.150 Lk.12 Tegal Rejo Medan Sumatera Utara

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas,batuk dan nyeri dada seperti di peras - peras

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya : Imunisasi tidak lengkap dan pola hidup tidak sehat
2. Hal yang memperbaiki keadaan : Berobat ke RSPM

1
2. Quantitiy / Quality
1. Bagaimana dirasakan : Sesak,batuk dan nyeri seperti di peras - peras
2. Bagaimana dilihat : Os tampak lemas dan sesak serta meringis kesakitan.
3. Region
1. Dimana lokasinya : pada bagian dada klien.
2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.
4. Severity ( menggangu aktivitas )
Ya,karna os tidak dapat beraktivitas seperti biasanya.

5. Time ( kapan mulai timbul & bagaimana terjadinya )

Sejak 2 hari yang lalu,os merasa sesak dan merasa nyeri seperti di peras - peras di bagian dada

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
TB Paru
2. Pengobatan / tindakan yang dilakukan :
Os sudah berobat OAT KH2 selama 3 bulan lalu evaluasi R/H 3x dalam seminggu
3. Pernah dirawat / dioperasi :
Tidak
4. Lamanya dirawat :
-
5. Alergi : √ Tidak Ya, Jenis : -
6. Immunisasi :
Tdak lengkap imunisai BCG

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang diderita anggota keluarga
√ Tiadak ada - Ada, jenis : - Hub dgn pasien : -
2. Anggota keluarga yang meninggal
- Tidak ada √ Ada penyebab : Penyakit tua
3. Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah yang tidak bersih,pola hidup yang tidak sehat dan makan obat yang tidak teratur
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Merokok, Jenis : - Jlh / Hari : -
Minuman keras, Jenis : - Jlh / Hari : -

2
5. Genogram ( 3 generasi )

Ket :

: Laki-laki -
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

: Serumah
: Cerai

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL

1. Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia dan Bahasa batak toba.
2. Persepsi pasien tentang panyakitnya :
Pasien berharap penyakitnya dapat sembuh dengan cepat agar os dapat beraktivitas seperti biasanya
3. Konsep Diri
a. Gambaran diri ( Body Image )
 Tanggapan tentang tubuhnya : klien merasa semakin kurus
 Bagian tubuh yang disukai : klien menyukai semua bagian tubuhnya.
 Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak ada.
 Persepsi tentang kahilangan bagian tubuh : Tidak ada
b. Identitas ( Personal Identitiy )
 Status dalam keluarga : klien berstatus sebagai anak.
 Kepuasan terhadap status : klien mngatakan puas menjadi seorang anak.
 Kepuasan terhadap jenis kelaminnya : klien mengatakan puas terhadap jenis kelaminnya.

c. Peran
 Tanggapan tentang perannya :
klien mengatakan tidak bisa melaksanakan perannya seperti biasa dikarenakan klien sedang sakit.
 Kemampuan melaksanakan perannya :
klien mengatakan tidak mampu melaksanakan perannya sebagai seorang dikarenakan sakit.
 Kepuasan melaksanakan perannya :
klien tidak puas melaksanakan perannya sebagai anak dikarenakan dengan keadaan sakit.

3
 d. Ideal diri
 Harapan pasien terhadap
- Tubuhnya : semoga cepat sembuh .
- Posisi ( Pekerjaan ) : klien tidak melaksanakan pekerjaan/kegiatan seperti biasanya.
- Status ( Keluarga ) : klien dapat melaksanakan perannya dengan baik
- Tugas / pekerjaan : -
 Harapan pasien terhadap lingkungan
- Sekolah :
klien berharap agar lingkungan sekolahnya dapat lebih bersih dan nyaman
- Keluarga : klien berharap dalam keluarga hidup akur dan rukun
- Masyarakat : klien dan masyarakat dapat berinteraksi dengan baik
- Tempat / Lingkungan kerja :-

 Harapan pasien terhadap penyakit dan tenaga kesehatan :

Klien berharap cepat sembuh dan tenaga medis bisa memberikan pengobatan dengan baik.
e. Harga diri
Tanggapan pasien terhadap harga dirinya :
Rendah √ Sedang Tinggi
4. Sosial
a. Hubungan dengan keluarga : klien dan keluarga berhubungan dengan baik
b. Hubungan denngan pasien lain : klien dan pasien lain bisa berkomunikasi dengan baik
c. Dukungan keluarga :
keluarga klien selalu memberikan motivasi dan semangat kepada klien
d. Reaksi saat interaksi : Tidak kooperatif Bermusuhan Defensif
Mudah tersinggung √ Kontak mata Curiga
5. Spritual
a. Konsep tentang penguasa kehidupan : klien percaya kepada Tuhan diberi kesembuhan
b. Sumber kekuatan / harapan saat sakit : sumber kekuatan dari keluarga dan Tuhan nya
c. Ritual agama yang dilakukan : berdoa,ibadah setiap hari minggu dan hari besar
d. Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : klien yakin penyakitnya dapat disembuhkan
e. Persepsi terhadap penyakit : sebagai cobaan dari Tuhan
√ Sebagai hukuman √ Sebagai cobaan Lain-lain

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80mmHg RR : 30x/menit
Nadi : 87x/menit ( lokasi penghitungan : Arteri brachialis )
Suhu : 36οC ( lokasi penghitungan : Axilla)
TB : 155 cm

4
3. Kepala dan leher :
a. Kepala
 Kepala
- Bentuk : bulat dan simetris
- Ubun-ubun : teraba
- Kulit kepala : bersih
- Nyeri kepala : tidak ada
 Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rata dan bersih
- Bau : tidak berbau
- Warna : hitam
 Wajah
- Warna kulit : kulit klien putih
- Struktur wajah : oval dan simetris

b. Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : simetris
 Pupil : √ Isokor Anisokor Midriasis Miosis
 Refleks cahaya : √ Positif Negatif
 Konjungtiva : Pucat Merah √ Merah muda
 Sklera : √ Putih Ikteriak
 Palpebra : Edema √ Tidak
 Pergerakan bola mata : √ Normal Tidak
 Strabismus : Ada √ Tidak
 Tekanan bola mata : baik (+)
 Ketajaman penglihatan : baik (+)
c. Hidung
 Tulang hidung dan posisi septumnasi : √ Simetris Asimetris
 Mukosa : √ Pucat Edema
 Sekret : √ Jernih Purulen
 Pernafasan cuping hidung : Ada √ Tidak
 Ketajaman Penciuman : baik

d. Telinga
 Bentuk telinga : √ Normal Simetris Tidak,...................
 Keluhan : Nyeri Benda asing Keluar sekret berbau
Lain-lain -
 Ketajaman pendengaran: dapat mendengar dengan baik dan jelas
 Alat bantu : Ya √ Tidak

5
 e. Mulut dan faring
 Mulut : Bersih √ Kotor Bau
 Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis
 Bibir : √ Normal Labioskizis Palatoskizis
 Lidah : √ Kotor Hiperemik Bergetar
 Gigi : Bersih √ Kotor Ada karies
 Kebiasaan gosok gigi : Teratur √ Tidak teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan Kemerahan Pembesaran tonsil
Lain-lain -
f. Leher
 Pembesaran kelenjar thyroid : Ya √ Tidak
 Pembesaran kelenjar limfe : Ya √ Tidak
 Peningkatan vena jugularis : Ya √ Tidak
 Denyut nadi karotis : √ Teraba Tidak
4. Integumen
a. Kebersihan : √ Bersih Kotor
b. Kehangatan : √ Hangat Dingin
c. Warna : √ Pucat Ikterus Sianosis Hiperpigmentasi
Lokasi jari - jari Normal -
d. Turgor : √ Elastis Kurang Jelek
e. Kelembaban : √ Lembab Basah Kering
f. Edema : √ Tidak Ada, lokasi -
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
h. Luka Insisi : √ Tidak Ada, lokasi -
Keadaan -
Luas -
Tanda-tanda infeksi : -
5. Payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris
b. Warna payudara dan areola : kemerahan
c. Kelainan payudara dan puting susu : tidak ada
d. Aksila dan clavicula : simetris dan normal
6. Thoraks / Dada
a. Bentuk thoraks : √ Normal Pigeon chest Barrel chest
Flail Chest Funnel Chest

6
 b. Pemeriksaan paru
 Pola nafas : Irama : Teratur √ Tidak teratur
Jenis : Dispnea Biot’s Orthopnea
Kusmaul Bradipnea Tachipnea
Cheyne Stokes
 Retraksi otot bantu nafas : Tidak √ Ada
 Perkusi Thoraks : √ Sonor Hipersonor/timpani Redup/pekak
 Suara pernafasan : √ Vesikuler Ronchi/rales Wheezing Amforik
 Tactil fermitus : Normal Meningkat √ Menurun
 Keluhan : √ Batuk ; √ Produktif Tidak produktif
Warna : kekuningan
Konsistensi : sering
Jumlah : sedang
Bau : seperti bau amis
√ Sesak nafas Dyspnea Stridor
Derajat sesak : sedang
√ Nyeri Saat : tidak menentu
Sifat : seperti di peras - peras
Kualitas : nyeri skala 5 - 6
Tindakan yang mengurangi :
Menggunakan tehnik relaksasi napas dalam

 Alat bantu nafas : Tidak √ Ya : 3 ltr/menit, jenis : nasal canule

 Lain-lain: -
c. Pemeriksaan jantung
 Nyeri dada : Tidak √ Ya
 Irama jantung : √ Teratur Tidak teratur
 Pulsasi : √ Kuat Sedang Lemah lokasi : -
 Bunyi jantung : √ S1 & S2 tunggal Murmur Gallop
7. Abdomen
a. Bentuk abdomen : √ Simetris Asimetris
b. Benjolan / massa : √ Tidak Ada
c. Spider nevi : √ Tidak Ada
d. Peristaltik usus : 12 x/menit
e. Nyeri tekan : √ Tidak Ada
f. Ascites: √ Tidak Ada
g. Hepar : √ Tidak teraba Teraba
h. Ginjal : √ Tidak teraba Teraba
i. Lien : √ Tidak teraba Teraba
j. Suara abdomen : √ Timpani Pekak

7
 k. Lain-lain : -
8. Kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia
 Bentuk alat kelamin : Tidak di kaji
 Rambut pubis : Tidak di kaji
 Lubang uretra : Tidak di kaji
 Kelainan : Tidak ada kelainan

b. Anus dan perineum

 Lubang anus : Tidak di kaji
 Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
 Perineum : Tidak di kaji
9. Muskuloskeletal / Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot : Simetris √ Tidak simetris -
b. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai : √ Bebas Terbatas
c. Kekuatan otot : 1234 5 1234 5
1234 1234
5 5

d. Fraktur: Tidak
√ Ada, lokasi -
Keadaan fraktur -
Tanda-tanda infeksi -
e. Dislokasi : √ Tidak Ada, lokasi
f. Edema : √ Tidak Ada, lokasi
g. Capillary Refill Time : √ < 3 detik > 3 detik
h. Cianosis : √ Tidak Ada
i. Clubbing Finger : √ Tidak Ada
j. Lain-lain : -
10. Neurologis
a. Kesadaran : √ Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
GCS, Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
b. Meningeal sign
 Kaku kuduk : Positif √ Negatif
 Brudzinski I : Positif √ Negatif
 Brudzinski I : Positif √ Negatif
 Kernig : Positif √ Negatif

8
c. Status mental :
 Kondisi mental / perasaan : √ Stabil Labil
 Orientasi : √ Orang Waktu Tempat
 Proses berpikir : √ Baik Tidak baik -
 Motivasi : √ Baik Tidak baik -
 Persepsi : √ Baik Tidak baik -
d. Bahasa : Indonesia dan Batak toba

e. Nervus cranialis
 Nervus Olvaktorius ( N I ) : √ Normal Tidak, ...........................
 Nervus Optikus ( N II ) : √ Normal Tidak, ..........................
 Nervus Okulomotoris / Nervus Trochlearis & Nervus Abdusen ( N. III, IV,VI ) :
 Mata : √ Normal Oedema Hiperemi Ptosis
 Pupil : √ Respon cahaya Tidak respon cahaya
 Greak bola mata : √ Normal Tidak

 Nervus Trigeminus ( N V )
 Sensori : baik dan normal
 Motorik : baik dan normal
 Nervus Fasialis ( N VII ) :
 Sensori : baik dan normal
 Motorik : baik dan normal
 Nervus Vestibulocochlearis ( N VIII ) : baik dan normal
 Nervus Glossopharingeus & Nervus Vagus ( N. IX & N. X ) : baik dan normal
 Nervus Assesorius ( N XI ) : baik dan normal
 Nervus Hipoglossus ( N XII ) : baik dan normal

f. Fungsi motorik :
 Cara berjalan
baik
 Romberg test
baik
 Tes jari – hidung
Baik

 Pornasi-supinasi test
baik
 Heel to shin test
Baik

9
 g. Fungsi sensori :
 Identifikasi sentuhan ringan
Dapat merasakan sentuhan ringan
 Test tajam – tumpul
Dapat membedakan tajam dan tumpul
 Test panas – dingin
Dapat membedakan panas dan dingin
 Test getaran
Dapat merasakan getaran dengan baik
 Streognosis test
baik
 Graphestesia test
baik
 Membedakan dua titik
Dapat membedakan dua titik yang berbeda
 Topognosis test
baik
h. Reflek
 Reflek Bisep : √ Normal Tidak
 Reflek Trisep : √ Normal Tidak
 Reflek Brachioradialis : √ Normal Tidak
 Reflek Patelar : √ Normal Tidak
 Reflek Tendon Achiles : √ Normal Tidak
 Reflek Plantar : √ Normal Tidak

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola tidur
a. Waktu tidur : Siang : 2 jam/hari Malam : 6 jam/hari
b. Gangguan tidur : Tidak Ada, jenis : Ada rasa nyeri
c. Kebiasaan tidur : Tidur siang 3 jam dan tidur malam 8 jam / hari
2. Pola eliminasi
a. BAK
- Frekuensi : Tidak teratur √ Teratur 6 x/hari
- Jumlah : 1000 -1500 ml Bau : Amoniak Warna : kuning
- Alat bantu : tidak ada
Masalah : tidak ada
- Penggunaan diuretika : tidak ada jenis -
Lain-lain

10
 b. BAB
- Pola BAB : Tidak teratur √ Teratur, 1 x/hari
- Penggunan Laksative : √ Tidak Ya, - jenis -
- Karakter Faces : warna : kuning bau : khas konsistensi : lembek
- BAB Terakhir : satu hari sebelum masuk rumah sakit
- Riwayat Perdarahan : - jumlah -
- Diare : √ Tidak Ya - , konsistensi -
3. Pola makan dan minum
a. Gejala ( Subjektif )
 Diit ( type ) : MB jlh makanan perhari 40 kalori
 Pola diit : 3 x/hari
 Kehilangan selera makan : Tidak mual muntah -
 Nyeri ulu hati : -
 Yang berhubungan dengan : -
 Disembuhkan dengan : -
 Alergi / intoleransi makanan : -
 Berat badan biasa : 45 Kg
b. Tanda ( obyektif )
 Berat badan sekarang : 35 kg. Tinggi badan 155 cm
 Bentuk tubuh : kurus
c. Waktu pemberian makanan : Pagi,siang dan sore hari
d. Waktu pemberian cairan : 20 tts/menit dalam 8 jam
e. Masalah makanan dan minuman : tidak ada
 Kesulitan mengunyah : Ya √ Tidak
 Kesulitan \menelan : Ya √ Tidak
 Tidak dapat makan sendiri : √ Ya Tidak
f. Upaya mengatasi masalah : dibntu oleh keluarga dalam pemberian makanan
4. Kebersihan diri
 Mandi / mebersihkan tubuh : 2 x/hari, dibantu √ Ya Tidak
 Pemeliharaan gigi dan mulut : 1 x/hari, dibantu √ Ya Tidak
 Pemeliharaan Kuku : 2 x/bulan, dibantu √ Ya Tidak
5. Pola kegiatan / aktivitas : Hanya dapat beraktivitas di atas tempat tidur.

11
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK
a. Diagnosa Medis : TB Paru
b. Pemeriksaan diagnostik / penunjang
1. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Niai Normal
1 11 Oktober 2016 Hemoglobin (HGB) 12,7g/dl 12 – 16 g/dl
Eritrosit (RBC) 4,99juta/Pl 4,10 – 5,10 juta / PL
Leukosit (WBC) 8.660/Pl 4.000 – 11.000 / PL
Hematokrit 40 % 36 – 47 %
Trombosit (PLT) 520.000/Pl 150.000 – 450.000 / PL
MCV 81 fL 81- 99 fL
MCH 25,5Pg 27,0 – 31,0 pg
MCHC 31,5g/dl 31,0 – 37,0 g/dl
RDW 14,6 % 11,5 – 14,5 %
MPV 9,1fL 6,5 – 9,5 fL
PCT 0,470 % 0,100 – 0,500 %
PDW 8,9 % 10,0 – 18,0 %

2. Rontgen
 Tanggal : 18 Oktober 2016
 Jenis : Photo thoraks
 Hasil : TB Paru (+)
3. ECG
 Tanggal : -
 Jenis : -
 Hasil : -
4. USG
 Tanggal : -
 Jenis : -
 Hasil : -
5. Lain-lain : Pemeriksaan BTA
 Tanggal : 18 Oktober 2016
 Jenis : BTA
 Hasil : BTA (+)

12
X. PENATALAKSANAAN / TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK SAMPING

1 IVFD RL 20 tts/menit Mengganti cairan plasma Hipernatrimia,asidosis,
isotonik yang hilang. hipokalemia.

2. Inj.Ceftriaxone 2 gr/14 jam Sebagai antibiotik untuk Dapat menyebabkan lelah,

mengurangi rasa sakit dan sariawan,nyeri tenggorokan
anti histamin. dan diare.

3. Inj. Ranitidin 50 g/12 j Untuk menurunkan tekanan Dapat menyebabkan urine

asam lambung yang jadi keruh ,sulit menelan
berlebihan. sakit pada perut,mual
muntah dan sakit kepala.

4. Inj.Keterolak 1 gr/8 j Untuk menetralisir asam Mual dan muntah

lambung.

5. Inj.Asam Trasenamat 500 g/8j Untuk mencegah, Sakit kepal,sakit punggung

mengurangi bahkan sakit perut,nyeri sendi,
menghentikan pendarahan keram otot,anemia,lelah,
yang tidak di inginkan. gangguan penglihatan,
mual-mual,diare,dan
penurunan tekanan darah.

6. Vit. K 2x1 Untuk membantu proses Kerusakan eritrosit atau sel

pembekuan darah darah merah berkurang,
keringat,perasaan sesak di
dada.

13
14
XI. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Os mengatakan sesak Droplet mengandung
dan nyeri di dada Mikobakterium Tuberculosis
seperti di peras-peras.
Do : Os tampak sesak dan Terhirup lewat saluran
Lemas serta meringis Pernapasan
Kesakitan.
TTV : TD : 110/80 mmHg Masuk ke paru – paru
HR : 87 x/i Bersihan jalan napas tidak efektif
RR : 30 x/i Alveoli b/d akumulasi sekret kental atau
T : 36,5°C sekret berdarah
Proses peradangan

Produksi sekret

Sekret sumbat

Bersihan jalan napas

tidak efektif

2 DS : Os mengatakan nyeri Hematogen

Dada seperti di peras
peras Bakterimia
DO : Os tampak meringis
Kesakitan Pleura
TTV : TD : 110/80 mmHg Gangguan rasa nyaman : Nyeri
HR : 87 x/i Pleuritis
RR : 30 x/i
T : 36,5°C Nyeri dada

Gangguan rasa nyama nyeri

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

15
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi sekret kental atau sekret berdarah
2. Nyeri akut b/d nyeri dada pada pleuritis

16
 XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.D Diagnosa Medis : TB Paru

Ruangan : RA 5 Paru Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing
PROSES KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
1 Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan - Observasi fungsi pernapasan klien. - Penurunan bunyi napas dapat
akumulasi sekret kental atau sekret berdarah. Keperawatan selama ± 1-2 jam - Atur posisi klien dengan posisi semi Menunjukkan atelaktasis.
Bersihan napas klien menjadi Fowler. - Mengurangi penekanan pada
efektif. - Kaji suara napas. diafragma.
Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan tim medis dalam - Untuk menentukan obat - obatan
- Tidak terpasang O2 kanul pemberian obat : Sesuai dengan kondisi klien.
 Bronkodilator - Membantu untuk mengeluarkan
-  Antitusif sputum atau sekret.
T  Kortikosteroid
 Ajarkan pasien untuk batuk efektif

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

17
 Nama Pasien : Nn.D
Ruangan : RA 5 Paru
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
2 Nyeri akut b/d nyeri dada pada pleuritis Setelah diberikan tindakan
Selama ± 1-2 jam maka klien
Tidak tampak meringis
kesakitan.
Kriteria Hasil :
- Klien mampu mengontrol
Nyeri dengan menggunakan
Tehnik non farmakologi
Untuk mengurangi rasa nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
Berkurang dengan mengguna
Kan menejemen nyeri.
- Mampu mengenali rasa nyeri.
- Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
- Tanda-tanda vital dalam
Rentang normal.
XIV. Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
18
Diagnosa Medis : TB Paru
Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing
PROSES KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
- Agar klien dapat meras lebih rileks - Agar klien dapat merasa
Dengan menggunakan tehnik lebih nyaman dan rileks.
napas dalam. - Agar kita tau berapa besar
- Mengkaji skala nyeri klien apakah ada nyeri yang dirasakan klien.
perubahan atau tidak. - Agar kita dapat melakukan
- Tanyakan pada klien lokasi nyeri yang Perawatan pada klien dalam
Dirasakan. Mengurangi nyeri yang
- Memantau klien apakah rasa dirasakan klien.
nyeri sudah berkurang atau tidak. - Agar kita mengetahui apakah
- Memantau TTV klien. klien sudah merasa nyaman
- Kolaborasi dengan tim medis atau tidak.
dalam pemberian obat antibiotik. - Mengetahui perkembangan klien.
- Membantu terapi yang tepat.
Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing Nama Pasien : Nn.D
Ruang : RA 5 Paru Diagnosa Medis : TB Paru

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Bersihan jalan napas tidak efektif
b/d akumulasi sekret kental atau
berdarah
16.00 Wib - Mengobservasi fungsi pernapasan klien S : Klien mengatakan sesak napas
- Mengatur posisi klien dengan semi fowler
- Mengkaji suara napas klien O : RR = 30 x/i -> O2 3 L
- Memberikan hasil kolaborasi dalam pemberian
obat : A : Pola napas tidak efektif
- Bronkodilator
- Antitusif P : Intervensi dilanjutkan
- Kortikosteroid
- Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

XIV. Catatan Perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing Nama Pasien : Nn.D
19
Ruang : RA 5 Paru Diagnosa Medis : TB.Paru

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

2 Nyeri akut b/d nyeri dada pada
pleuritis
16.00Wib - Mengobservasi apakah klien merasa lebih rileks S : Klien tampak meringis kesakitan
atau tidak.
- Mengkaji skala nyeri klien O : Pemberian antibiotik kolaborasi dengan tim medis
- Mengobservasi lokasi nyreri klien
- Mengobservasi rasa nyeri klien A : Gangguan rasa nyaman
- Mengobservasi TTV klien
- Memberikan hasil kolaborasi dengan tim medis P : Intervensi dilanjutkan
untuk pemberian antibiotik

20