D.
Intervensi Keperawatan
No. Data Tujuan (NOC)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC :
serebral b.d penurunan suplai O2 Circulation status
dan darah ke otak Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 memproses informasi
3. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
Interensi (NIC)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
 Monitor SPO2 , respon pupil dan kesimetrisan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor suhu dan angka WBC
 Monitor TTV
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
 Kolaborasi dalam pemberian oksigenasi
 Memantau tingkat kesadaran pasein
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
 membaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :

nafas b.d disfungsi  Respiratory status : Ventilation Airway Management
neuromuskuler, akumulasi sekret  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
di jalan napas  Aspiration Control thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
. Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan suara nafas yang nafas buatan
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
(mampu mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mampu bernafas dengan mudah, tidak tambahan
ada pursed lips)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Menunjukkan jalan nafas yang paten keseimbangan.
(klien tidak merasa tercekik, irama  Monitor respirasi dan status O2
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
 abnormal).
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
3. Pola nafas tidak efektif b.d NOC : NIC :
penekanan saluran napas  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
 Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan suara nafas yang  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu nafas buatan
(mampu mengeluarkan sputum,  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mampu bernafas dengan mudah, tidak  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
ada pursed lips) tambahan
 Menunjukkan jalan nafas yang paten  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
( irama nafas, frekuensi pernafasan keseimbangan.
dalam rentang normal, tidak ada suara  Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
 Tanda - Tanda vital dalam rentang Terapi oksigen
normal (tekanan darah, nadi,  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
pernafasan)  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

4. Kerusakan intergritas kulit b.d NOC : NIC :

immobilisasi fisik dan Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
perubahan sirkulasi Membranes  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Kriteria Hasil :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
 Integritas kulit yang baik bisa jam sekali
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Perfusi jaringan baik  Berikan kasur dekubitus bila perlu
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit

5. Resiko infeksi b.d prosedur NOC : NIC :

invasif  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Kriteria Hasil : keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
 Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama
 mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Dorong masukan cairan
 Laporkan kecurigaan infeksi
E. Implementasi dan Evaluasi
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d penurunan suplai O2
dan darah ke otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d disfungsi neuromuskuler,
Tanggal dan Tindakan
waktu
7 september 2016 1. Memonitor TTV perjam
Pukul : 07.00 – 2. Memonitor SPO2, respon pupil
17.00 dan kesimetrisan
3. Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
4. Memonitor tingkat kesadaran
pasien
5. Memonitor status cairan
6. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
 IVFD NaCl 100 + nicardipine
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
7 september 2016 1. Memonitor TTV perjam dan
Pukul : 07.00 – status O2
Evaluasi
S : -
O :
 TD : 160/100 mmHg, RR :
14x/menit, T : 36Oc, HR :
92x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Pupil isokor
 Output urin : 300 ml
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : -
O :
 akumulasi sekret di jalan napas
3. Pola napas tidak efektif b.d
penekanan saluran napas
4. Kerusakan integritas kulit b.d
immobilisasi fisik dan perubahan
sirkulasi
17.00 2. Mengauskultasi suara napas
3. Melakukan suction
7 september 2016 1. Memonitor keadaan umum pasien
Pukul : 07.00 – 2. Memantau status pernafasan
17.00 pasien
3. Memonitor saturasi oksigen
pasien
4. Mengobservasi TTV
5. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
7 september 2016 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
Pukul : 07.00 – tetap bersih dan kering
17.00
2. Memobilisasi pasien ( mengubah
 TD : 160/100 mmHg, RR :
14x/menit, T : 36Oc, HR :
92x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : -
O :
 TD : 160/100 mmHg, RR :
14x/menit, T : 36Oc, HR :
92x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
O :
 Terdapat dekubitus pada daerah
 posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya  Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus
6.
5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 7 september 2016 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -
Pukul : 07.00 – infeksi O :
17.00
2. melakukan perawatan dengan  TD : 160/100 mmHg, RR :
teknik septik dan aseptik, 14x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 92x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang  Kesadaran somnolen , E = 1 ,
kateter , M = 4, V = 4
4. Mengobservasi perubahan  Kateter bersih dan terpasang
tanda-tanda vital, dengan baik
5. Kolaborasi pemberian anti biotik:  Selang NGT terpasang,
injeksi ceftriaxon 2x1 gram terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
 Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi

No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d penurunan suplai O2
dan darah ke otak
Tanggal dan Tindakan
waktu
8 september 2016 1. Memonitor TTV perjam
Pukul : 07.00 – 2. Memonitor SPO2, respon pupil
17.00 dan kesimetrisan
3. Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
4. Memonitor tingkat kesadaran
pasien
5. Memonitor status cairan
6. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
 IVFD NaCl 100 + nicardipine
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
P : Lanjutkan intervensi
Evaluasi
S : -
O :
 TD : 160/100 mmHg, RR :
13x/menit, T : 36Oc, HR :
98x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Pupil isokor
 Output urin : 250 ml
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d disfungsi neuromuskuler,
akumulasi sekret di jalan napas
3. Pola napas tidak efektif b.d
penekanan saluran napas
4. Kerusakan integritas kulit b.d
8 september 2016 1. Memonitor TTV perjam dan
Pukul : 07.00 – status O2
17.00 2. Mengauskultasi suara napas
4. Melakukan suction
8 september 2016 1. Memonitor keadaan umum pasien
Pukul : 07.00 – 2. Memantau status pernafasan
17.00 pasien
3. Memonitor saturasi oksigen
pasien
4. Mengobservasi TTV
5. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
8 september 2016 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
S : -
O :
 TD : 160/100 mmHg, RR :
13x/menit, T : 36Oc, HR :
98x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : -
O :
 TD : 160/100 mmHg, RR :
13x/menit, T : 36Oc, HR :
98x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 immobilisasi fisik dan perubahan Pukul : 07.00 – tetap bersih dan kering O :
17.00
sirkulasi 2. Memobilisasi pasien ( mengubah  Terdapat dekubitus pada daerah
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya  Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 8 september 2016 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya
Pukul : 07.00 – infeksi
17.00
2. Melakukan perawatan dengan
teknik septik dan aseptik,
3. Melakukan perawatan pada
selang kateter ,
4. Mengobservasi perubahan
tanda-tanda vital,
5. Kolaborasi pemberian anti biotik:
injeksi ceftriaxon 2x1 gram
S : -
O :
 TD : 160/100 mmHg, RR :
13x/menit, T : 36Oc, HR :
98x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Kateter bersih dan terpasang
dengan baik
 Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal

No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d penurunan suplai O2
dan darah ke otak
Tanggal dan Tindakan
waktu
9 september 2016 1. Memonitor TTV perjam
Pukul : 07.00 – 2. Memonitor SPO2, respon pupil
17.00 dan kesimetrisan
3. Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
4. Memonitor tingkat kesadaran
pasien
5. Memonitor status cairan
6. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
 IVFD NaCl 100 + nicardipine
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
 Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Evaluasi
S : -
O :
 TD : 170/100 mmHg, RR :
12x/menit, T : 36Oc, HR :
94x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Pupil isokor
 Output urin : 500 ml
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d disfungsi neuromuskuler,
akumulasi sekret di jalan napas
3. Pola napas tidak efektif b.d
penekanan saluran napas
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
9 september 2016 1. Memonitor TTV perjam dan
Pukul : 07.00 – status O2
17.00 2. Mengauskultasi suara napas
3. Melakukan suction
9 september 2016 1. Memonitor keadaan umum pasien
Pukul : 07.00 – 2. Memantau status pernafasan
17.00 pasien
3. Memonitor saturasi oksigen
pasien
4. Mengobservasi TTV
5. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
S : -
O :
 TD : 170/100 mmHg, RR :
12x/menit, T : 36Oc, HR :
94x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : -
O :
 TD : 170/100 mmHg, RR :
12x/menit, T : 36Oc, HR :
94x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Kerusakan integritas kulit b.d 9 september 2016 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
immobilisasi fisik dan perubahan Pukul : 07.00 – tetap bersih dan kering O :
17.00
sirkulasi 2. Memobilisasi pasien ( mengubah  Terdapat dekubitus pada daerah
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya  Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 9 september 2016 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya
Pukul : 07.00 – infeksi
17.00
2. Melakukan perawatan dengan
teknik septik dan aseptik,
3. Melakukan perawatan pada
selang kateter ,
4. Mengobservasi perubahan
tanda-tanda vital,
5. Kolaborasi pemberian anti biotik:
injeksi ceftriaxon 2x1 gram
S : -
O :
 TD : 170/100 mmHg, RR :
12x/menit, T : 36Oc, HR :
94x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Kateter bersih dan terpasang
dengan baik
 Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
 nasal
 Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Tindakan Evaluasi

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d penurunan suplai O2
dan darah ke otak
waktu
10 september 1. Memonitor TTV perjam
2016 2. Memonitor SPO2, respon pupil
Pukul : 07.00 – dan kesimetrisan
17.00 3. Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
4. Memonitor tingkat kesadaran
pasien
5. Memonitor status cairan
6. Kolaborasi dalam pemberian :
 oksigenasi (nasal kanul, 3
liter/menit)
 IVFD NaCl 100 + nicardipine
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
S : -
O :
 TD : 160/90 mmHg, RR :
15x/menit, T : 36Oc, HR :
95x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Pupil isokor
 Output urin : 350 ml
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d disfungsi neuromuskuler,
akumulasi sekret di jalan napas
3. Pola napas tidak efektif b.d
penekanan saluran napas
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
10 september 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
2016 status O2 O :
Pukul : 07.00 – 2. Mengauskultasi suara napas  TD : 160/90 mmHg, RR :
17.00 3. Melakukan suction 15x/menit, T : 36Oc, HR :
95x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
10 september 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
2016 2. Memantau status pernafasan O :
Pukul : 07.00 – pasien  TD : 160/90 mmHg, RR :
17.00 3. Memonitor saturasi oksigen 15x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 95x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV  Kesadaran somnolen , E = 1 ,
5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
 oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
 liter/menit) P : Lanjutkan intervensi

4. Kerusakan integritas kulit b.d 10 september 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -

immobilisasi fisik dan perubahan 2016 tetap bersih dan kering O :
sirkulasi Pukul : 07.00 – 2. Memobilisasi pasien ( mengubah  Terdapat dekubitus pada daerah
17.00
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya  Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 10 september 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -

2016 infeksi
Pukul : 07.00 – 2. Melakukan perawatan dengan
17.00
teknik septik dan aseptik,
3. Melakukan perawatan pada
selang kateter ,
4. Mengobservasi perubahan
tanda-tanda vital,
5. Kolaborasi pemberian anti biotik:
injeksi ceftriaxon 2x1 gram
O :
 TD : 160/90 mmHg, RR :
15x/menit, T : 36Oc, HR :
95x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Kesadaran somnolen , E = 1 ,
M = 4, V = 4
 Kateter bersih dan terpasang
dengan baik

No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d penurunan suplai O2
dan darah ke otak
 Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
 Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal dan Tindakan Evaluasi
waktu
11 september 1. Memonitor TTV perjam S : -
2016 2. Memonitor SPO2, respon pupil O :
Pukul : 07.00 – dan kesimetrisan  TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00 3. Mencatat perubahan pasien dalam 12x/menit, T : 36Oc, HR :
merespon stimulus 96x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Memonitor tingkat kesadaran  Kesadaran somnolen , E = 1 ,
pasien M = 4, V = 4
5. Memonitor status cairan  Pupil isokor
6. Kolaborasi dalam pemberian :  Output urin : 400 ml
 oksigenasi (nasal kanul, 3  O2 nasal kanul 3 liter/menit
liter/menit) A : Masalah belum teratasi
 IVFD NaCl 100 + nicardipine P : Lanjutkan intervensi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d disfungsi neuromuskuler,
akumulasi sekret di jalan napas
3. Pola napas tidak efektif b.d
penekanan saluran napas
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
11 september 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
2016 status O2 O :
Pukul : 07.00 – 2. Mengauskultasi suara napas  TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00 3. Melakukan suction 12x/menit, T : 36Oc, HR :
96x/menit, SpO2 : 99x/menit
 Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
11 september 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
2016 2. Memantau status pernafasan O :
Pukul : 07.00 – pasien  TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00 3. Memonitor saturasi oksigen 12x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 96x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV  Kesadaran somnolen , E = 1 ,
 5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
 oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
liter/menit) P : Lanjutkan intervensi
4. Kerusakan integritas kulit b.d 11 september 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
immobilisasi fisik dan perubahan 2016 tetap bersih dan kering O :
sirkulasi Pukul : 07.00 – 2. Memobilisasi pasien ( mengubah  Terdapat dekubitus pada daerah
17.00
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya  Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 11 september 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -

2016 infeksi O :
Pukul : 07.00 – 2. Melakukan perawatan dengan  TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00
teknik septik dan aseptik, 12x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 96x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang kateter ,  Kesadaran somnolen , E = 1 ,
4. Mengobservasi perubahan M = 4, V = 4
tanda-tanda vital,  Kateter bersih dan terpasang
5. Kolaborasi pemberian anti biotik: dengan baik
injeksi ceftriaxon 2x1 gram  Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
 Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi