Nama : Tn.

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:

Sumber informasi:
Tanggal pengkajian: .26 / 03 / 2018 Pukul 06.00
Asal pasien:  Poliklinik (√) IGD  RR  ICU/HCU.

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: Nyeri

Diagnosis Masuk : DM Tipe II + Ulkus Diabetik
Riwayat kesehatan sekarang: Pasien terbaring lemah, tampak meringis, tampak luka ulkus berbalut perban pada leher berdiameter 5
cm, luka berbau tampak ada pus, terpasang RL 20 tpm
Riwayat Keluhan utama : Pasien mengeluh luka timbul berawal dari luka gatal sejak 2 minggu yang lalu, luka semakin melebar
disertai bengkak dan nyeri. Pasien mengeluh nyeri pada luka yang terdapat di leher bagian belakang sebelah kanan seperti tertusuk-
tusuk dan menetap dengan skala nyeri 5
1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
 Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
 Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis
 Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
(√) Diabetes Lain-lain ......................................................................................
2. Kebiasaan: Rokok Obat-obatanAlkohol  Ketergantungan obat/alkohol (√)Tdk ada ketergantungan
3. Riwayat alergi: (√) Tidak  Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah: (√)Tidak Ya,

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg P: 20 x/mnt N: 86 x/mnt S: 36.6 oC

(√) teratur tidak teratur
Posisi saat diukur: fowler Tinggi Badan 156 cm

2. Rambut dan kepala: (√) bersih  kotor  ada benjolan  mudah tercabut  Lain-lain ......................................................
 luka, kondisi luka ..................................................................  lingkar kepala .57 cm
3. Mata:  tdk ada keluhan  sekret  lensa kontak  kacamata  sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
 konjungtiva pucat (√) konjungtiva pink  foto-fobia  diplopia  rabun dekat rabun jauh
 pupil isokhor  pupil anisokhor  pupil reaktif pupil non-reaktif  ukuran pupil 2 /2.mm
 glaukoma  katarak riwayat keduanya kerusakan penglihatan .........................................................
Gatalpenglihatanberawannyeripadamata edema
Reflekskornea OS : (√)positifnegatif
RefleksKornea OD : (√)positifnegatif
4. Hidung: (√)tidak ada masalah  epistaksis  asimetris lain-lain ........................................................
5. Telinga: (√) bersih  kotor  tinitus  sekret, warna .................................... Bau .............................................................
 pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung  kehilangan pendengaran
6. Mulut: (√) bersih kotor  berbau  stomatitis  sakit menelan  luka ............................................................
Labio: (√) mukosa lembab mukosa kering  stomatitis
Lidah: (√)bersih  kotor  hiperemik luka
Nursing Assessment Form
Page 1 of 7
 Nama : Tn. M

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76

Gigi: (√) bersih  kotor  karies  gigi palsu  sakit gigi  gusi berdarah
Faring: pembengkakan tonsil  hiperemis
7. Leher:  tidak ada kelainan  kaku kuduk  distensi vena jugularis  stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan
Data Faktual: Terdapat luka pada leher bagian belakang
8. Dada: (√) tidak ada keluhan  nyeri dada berdebar-debar  defisiensi trakea
 Batuk  hemoptisis  sputum, warna ........................................................  encer  kental
Bentuk Dada : (√) AP/Lat =  Barrel Chest  Funnel Chest  Pigeon Chest
Ekspansi Dada : (√) Simetris  Tdk simetris  Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada :  Ya (√)Tidak
Payudara : (√) tidak ada kelainan  ada benjolan puting tenggelam
Pola Napas: Cheynestokes  kusmaul  Apneu (√) Normopneu  otot asesoris  cuping hidung
Bunyi Napas : (√)Vesikuler  Bronkovesikuler Ronchi/Rales  wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ICS 5 linea midclavicula
Bunyi Jantung : (√) S1/S2 murni reguler  ireguler murmur gallop
9. Abdomen:  Datar Ascites Cekung Cembung  Lingkar perut: 99 cm
 Defans muscular  Soepel  Distensi abdomen  Hepatomegali
 massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
 Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor: (√) baik  buruk
Bising usus:  normal  tidak ada hiperaktif  minimal Frek 5 x/mnt
Stoma: (√) tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari  teraba (√) tidak teraba

10. Genitalia:  kotor  bersih (Pasien Menolak Untuk dikaji)

Pengeluaran cairan:  tidak ada ada, jumlah ........................................ cc
Uretra:  hipospadia sekret  lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih:  tidak ada (√)Inserted/Kondom kateter, hari ke .2
Anus:  haemoroid  lesi perdarahan  prolaps  iritasi  lain-lain ......................................

11. Ekstremitas:  gerak bebas (√) gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................

 Parestesia Paralisis  hemiparese  Paraparese (√) nyeri otot Kaku otot  Lemah otot
(√)Nyeri sendi Inkoordinasi  Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
 Tremor, pada ................................... .  Spider neavi tidak ada kelainan  lain-lain ...............................................
Bentuk: (√) simetris  asimetris Warna ................................ Tanda Hoffman’s ....................................................
Punggung kuku: (√) normal  cekung cembung clubbing warna..........................................
Persendian: (√) t.a.k  kontraktur  pembengkakan
Kulit: (√) pink pucat  sianosis  ikhterik  elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi
 Ekimosis  Jaringan parut  Melepuh  Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi: (√)hangat dingin (√) berkeringat  CRT 2 dtk  Edema, grade .............................

Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:

N N 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 N N
N N N N
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang: (√) lurus  lordosis  kifosis skoliosis
Kulit : (√)t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................
Warna: (√) normal kemerahan  pucat  nyeri punggung
Nursing Assessment Form
Page 2 of 7
 Nama : Tn. M

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25 Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Kadang
Ya = 15 Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung
Alat bantu berjalan
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Tongkat/walker 15
Perabot/Furniture 30 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0
Ya = 20 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Gaya berjalan Fekal
Normal/Bedrest /Immobile 0 Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Lemah 10 Umum
Terganggu 20 TOTAL
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

2. Pengkajian Nyeri (√) Nyeri  Tidak nyeri

Provokes/Pemicu ulkus diabetik Pattern/Pola: (√) Menetap  Intermitten  Situasional
Quality tertuuk-tusuk Regio leher bagiab belakang
Scale 5 (√) Skala 0-10  Skala Wajah Time menetap.
Ekspresi wajah: meringis
Nyeri memengaruhi:  tidur aktivitas fisik  nafsu makan  konsentrasi emosi
Cara mengatasi nyeri: .........................................................................................................................................................................

3. Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

Nursing Assessment Form

Page 3 of 7
 Nama : Tn. M

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76
4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan:  Ya (√) Tidak Sakit kepala: (√) Tidak  Ya ,
Berdengung: (√) Ya  Tidak Stroke/Cedera otak:  Ya (√) Tidak Kejang: (√)Tidak  Ya, frekuensi
Orientasi waktu mengenal waktu Tempat mengetahui tempat Orang mengenal baik
Riwayat demam (√) Tidak  Ya
Facial drop Ya (√) Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalambisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya (√) Tidak Babinski Ya (√) Tidak Chaddock:  Ya (√) Tidak Brudinsky:  Ya (√) Tidak
Genggaman tangan: erat
Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: Pasien dapat membedakan sensasi bau minyak kayu putih
Nervus II:Fungsi penglihatan baik
Nervus III, IV, VI: Abduksi mata normal
Nervus V:Pasien dapat menggerakkan rahang
Nervus VII: Pasien dapat memvedakan sensasi rasa
Nervus VIII: Pasien dapat mendengarkan suara
Nervus IX: Pasien dapat merasakan sensasi rasa ujung lidah
Nervus X: Pasien dapat menelan dan merasa lapar
Nervus XI: Pasien dapat menggerakkan kepala
Nervus XII: Pasien dapat menggerakkan lidah

V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

1. Istirahat dan Tidur
tidak ada kelainan (√)sulit tidur (√)gelisah tidak memuaskan saat bangun  sering terbangun malam hari
Lama tidur: Siang ......... jam Malam ........ jam  dibantu obat tanpa obat Insomnia: (√) Ya Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca mematikan lampu  mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain ................................................................................................................
Hal lain...................................................................................................................................................................................................

2. Makan dan MinumKeluhan:  mual  muntah  anoreksia (√)t.a.k  lain-lain ........................................

Makan 3. x/hr Jenis: Nasi sayur ikan buah Pantangan makanan manis
Porsi yang dihabiskan 1 porsi Alergi .............................................................................................
Diet khusus: tidak  Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.70 kg Sekarang 70kg
Diet per ..... oral  selang/tube, jumlah ............cc / hari  akses IV
Minum 1500 cc/hr Jenis .air minum
Akses intravena (√) Ya  Tidak
(√) Perifer, IV-cath no18 G  Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
 Lokasi  Terapi cairan RL 20 tetes/menit makro/mikro*

3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB 1x/hr  keras (√) lunak  encer tdk berbentuk
Warna .kekuningan berlendir darah segar  tanpa lendir & darah
Terakhir BAB 1 hari yang laluDiare  Konstipasi Riw.Melena  Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: 1200 x/hr (√)biasa  rasa terbakar  disuria  inkontinensia  urgensi
 keseringan  nokturia  putus-putus  retensi  tidak puas  frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin....... Jumlah .............
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak
4. Kebersihan Diri
Mandi 1. x/hari (waslap) Sikat gigi .1 x/hari Keramas 1 x/minggu

5. Olahraga: (√)tidak  jarang  rutin, .................... x/minggu/bulan

Nursing Assessment Form

Page 4 of 7
 Nama : Tn. M

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76

6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................

7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
 takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS (√) gelisah  menangis
 senang  rendah diri  sedih
 marah / tegang  mudah tersinggung  cemas
 tidak mampu menahan diri / hiperaktif  acuh tak acuh  tenang

2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di: (√) rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama: (√) suami/istri  orang tua (√) anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Pekerjaan: pensiunan Situasi kerja: (√) memuaskan  tertekan/stresful  membosankan
Status pernikahan menikah lama pernikahan ±20 thn/bln
Peran dlm struktur keluarga kepala rumah tangga. Konflik/masalah dalam keluarga tidak ada konflik
Kehidupan sosial: (√)t.a.k  menarik diri  isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: islam. Menjalankan ibadah (√) Ya  Tidak  Kadang-kadang  Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan berdoa dan beribadah
3. Komunikasi
a. Verbal: (√)normal afasia gagap parau  pelo
b. Non verbal: gambar  isyarat  tulisan
c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................
4. Seksual (Tidak dikaji)
Aktif melakukan hubungan seksual:  Ya  Tidak Respon thdp hubungan:  Memuaskan  Menakutkan  Lain .................
Penggunaan kondom:  Ya  Tidak Masalah dlm hubungan: ..............................................................................
Nursing Assessment Form
Page 5 of 7
 Nama : Tn. M

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir:  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Tidak berpendidikan
Bahasa utama:  bahasa Indonesia  bahasa daerah ............................................  Bahasa asing.........................

2. Tingkat Pengetahuan tentang:

 Penyakit yang diderita (√) Ya  Tidak
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan (√) Ya  Tidak
 Perencanaan Diet dan menu (√) Ya  Tidak
 Perubahan aktivitas sehari-hari (√) Ya  Tidak
 Perawatan setelah di rumah (√) Ya  Tidak

3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/Grooming
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
(√) Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
(√) Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-lain ................................................................................................

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)

1. Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
1. WBC 24.75 (10^3/uL) 3.80 -10.60
2. RBC 5.89 (10^3/uL) 4.40 -5.90
3. HGB 15.8 gr/dl 13.2-17.3
4. HCT 46.1 % 40.0 - 52.0
5. PCT 0.36 % 28.0 – 34.0
6. LED 46 mm 0 - 10
7. Glukosa Sewaktu 337 mg/dl 70 – 200
8. Ureum 31.0 mg/dl 10 – 50
9. Kreatinin 1.3 mg/dl 0.7 – 1.3
10. HbA1c > 14.0 % 4.0 – 6.0)

2. Terapi Obat

No Nama Obat Dosis

1. Ceftriaxone 1 g//12 jam

2. Keterolac 10 mg/12 jam

3. Ranitidine 2 mg/24 jam

Nursing Assessment Form

Page 6 of 7
 Nama : Tn. M

Format PengkajianKeperawatan Umur : 65 tahun L

No. RM :62.76.76

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

KESEHATAN  Gangguan Pola Tidur  Disfungsi Seksual
 Manajemen Regimen Terapeutik  Kerusakan Mobilitas Fisik  Pola Seksual Tidak Efektif
Efektif/Tdk Efektif*  Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif  Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
 ..............................................................  Intoleransi Aktivitas  Cemas
DOMAIN 2: NUTRISI  Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:  Koping Tidak Efektif
 Pola Makan Bayi Tidak Efektif Renal, Serebral, Kardiopulmonal,  ..............................................................
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
Kebutuhan  Kurang Perawatan Diri  Spritual Distress
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,  ..............................................................
Kebutuhan Makan, Toileting* DOMAIN 11:
 Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih  .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
Dari Kebutuhan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI (√) Risiko Infeksi
 Kekurangan Volume Cairan  Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:  Risiko Jatuh
 Risiko Kekurangan Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori, (√) Kerusakan Integritas Kulit
 Kelebihan Volume Cairan Taktil) (Aktual/Risiko)
 Hipotermia
 ..............................................................  Kurang Pengetahuan (Spesifik)
 Hipertermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN  Kerusakan Komunikasi Verbal
 ..............................................................
PELEPASAN  ..............................................................
DOMAIN 12: KENYAMANAN
 Retensi Urin DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI
(√) Nyeri Akut
 Inkontinensia Urin Total  Putus Asa
 Nyeri Kronik
 Inkontinensia Urin Fungsional  HargaDiriRendah (Kronis/Situasional)
 IsolasiSosial
 Inkontinensia Urin Stres  Gangguan Citra Tubuh
 ..............................................................
 Inkontinensia Urin Dorongan  .............................................................. DOMAIN 13:
 Inkontinensia Urin Refleks DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
 Inkontinensia Usus  KonflikPeran Orang Tua  Keterlambatan Tumbuh Kembang
 Diare  KerusakanInteraksiSosial ..............................................................
 Konstipasi  ..............................................................
 ..............................................................

Nursing Assessment Form

Page 7 of 7