1) Surat Keterangan Lahir

Bentuk dan susunan surat keterangan lahir adalah sebagai berikut.

a) Kepala
(1) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Metta Medika.
(2) Tulisan surat keterangan lahir seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
(3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat: No. 001/012345/SKL-RM/RSMM/III/2017
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, umur, pekerjaan, istri dari, pekerjaan, alamat, dan
identitas bayi, tanggal lahir bayi, pukul, lahir secara, anak ke, jenis kalamin, berat
badan, panjang bayi.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) Tempat, tanggal, bulan, tahun
(2) Atas nama direktur
(3) Dokter kebidanan
(4) Tanda tangan
(5) Nama jelas yang mewakili
(6) Stempel instansi.
d) Pengetikan surat dengan ketentuan sebagai berikut :
(1) Pengesahan surat dengan dibuat menggunakan kertas F4 - 70 gram sesuai
dengan format surat keputusan direktur Rumah Sakit Metta Medika.
(2) Ukuran batas kertas pada surat
Top : 4,5 cm
Left : 2,5 cm
Bottom : 2,5 cm
Right : 2,5 cm
(3) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan time
news roman judul front 16 dan isi front 12 dengan spasi 1,5.
 SURAT KETERANGAN LAHIR
No. 001/012345/SKL-RM/RSMM/III/2017

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS
Metta Medika, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
...................................................................................................
Umur :
...................................................................................................
Pekerjaan :
...................................................................................................
Istri dari :
...................................................................................................
Pekerjaan :
...................................................................................................
Alamat :
...................................................................................................

...................................................................................................

Pada tanggal xxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx, Pukul: xxxxxxxxxx wib , telah
melahirkan secara xxxxxxxxxxxxxxxxx, Anak ke- I (pertama), Jenis Kelamin :
xxxxxxxxxxxxx, Berat Badan : xxxxxxxxxxxxxx gram, Panjang : xxxxxx cm.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.

Xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx
a.n. Direktur RS Metta Medika
Dokter Spesialis Kebidanan dan
Penyakit Kandungan

ttd

Nama Jelas