FORMULIR PENDAFTARAN

OLIMPIADE TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (OTIK-10)

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU

Saya, yang mengisi formulir di bawah ini berkeinginan untuk mengikuti kegiatan Olimpiade
Teknologi, Informasi dan Komunikasi ke 10 tahun 2018 yang diselenggarakan oleh Fakultas
Sains dan Teknologi, UIN SUSKA Riau pada tanggal 7 – 8 November 2018.

IDENTITAS TIM
Nama Universitas : …………………………………………………………………………
Alamat : ..………........................................................................................
No. Telp : .....................................................................................................

A. PESERTA OLIMPIADE
• Nama : .................................................................................................(L/P)
Semester/ NIM : ............................/..........................................................................
Jurusan : ......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : …………………../............................................................................

Alamat : ........................................................................................................
No. Telp./HP : ….……………………………………………………………………. …

• Nama : .................................................................................................(L/P)
Semester/ NIM : ............................/..........................................................................
Jurusan : ......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : …………………../............................................................................

Alamat : ........................................................................................................
No. Telp./HP : ….……………………………………………………………………. …
• Nama : .................................................................................................(L/P)
Semester/ NIM : ............................/..........................................................................
Jurusan : ......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : …………………../............................................................................

Alamat : ........................................................................................................
No. Telp./HP : ….……………………………………………………………………. …

Jenis Lomba (boleh ikut lebih dari satu perlombaan) :

1. Karya Tulis Ilmiah 
2. Pemrograman (Java dan PHP) 

3. Android Innovative Application 

4. Technopreneur 

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Olimpiade Teknologi Informasi dan
Komunikasi-10 dan bersedia untuk mengikuti seluruh ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, ….,……………………………
Peserta

( )

Catatan:
1. Formulir ini dapat digandakan.
2. Setiap universitas dapat mengirimkan satu atau lebih tim.
3. Lampirkan fotokopi kartu Mahasiswa yang berlaku dan foto berwarna ukuran 3x4
sebanyak 1 (satu) lembar untuk ID card.
4. Formulir ini harap dikembalikan beserta seluruh lampiran yang dibutuhkan.
5. Formulir yang telah diisi dapat diantar langsung ke sekretariat pendaftaran atau
diemailkan ke otik@uin-suska.ac.id