PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

UPT. PUSKESMAS MAJENANG I

TAHUN 2016

UPT PUSKESMAS MAJENANG I

KABUPATEN CILACAP
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II PENGERTIAN

BAB III ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN

RISIKO

BAB IV TUJUAN

BAB V RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

BAB VI PROSES MANAJEMEN RISIKO

BAB VII PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

BAB VIII SISTEM PELAPORAN INSIDEN

BAB IX INVESTIGASI INSIDEN

BAB X EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan
Puskesmas . Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
Puskesmas yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” Puskesmas yang terkait
dengan kelangsungan hidup Puskesmas. Kelima aspek keselamatan
tePuskesmas ebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap Puskesmas ,
yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi.

Di Puskesmas terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan

berbahaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang
semakin canggih dan berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan . Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisikomenimbulkan insiden.Karena itu UPT. Puskesmas Majenang I perlu
melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang
professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi
dan dicegah sedini mungkin.

B. Tujuan
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di UPT.
Puskesmas Majenang I.

C. Sasaran
1. Tersedianya pedoman manajemen risiko dan
2. tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada
pimpinan unit layanan fungsional dan manajerial serta pegawai UPT.
Puskesmas Majenang I.

D. Ruang Lingkup
1. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan,

2
2. risiko terhadap staf medis,
3. risiko terhadap staf/ pegawai,
4. risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/asset Puskesmas,
5. risiko terhadap keuangan, dan
6. risiko-risiko lain

3
 BAB II
PENGERTIAN

1. Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan

mengimplementasikan strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat
kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan
Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas , dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.
2. Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan
menerapkan secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak
diharapkan.
3. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
4. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi
(reaktif) dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen
risiko terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui
revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan.

4
 BAB III
ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO

A. Tujuan
1. Mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan
kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi
risikoyang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait
keselamatan pasien.
2. Meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan
hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
3. Melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak
efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada
proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan
aman.

B. Kewenangan
1. Dinas Kesehatan Kabupaten cilacap selaku pemilik puskesmas
memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan
yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan
Kabupaten cilacap mendelegasikan kewenangan kepada Kepala UPT.
Puskesmas Majenang I untuk membentuk organisasi manajemen
risiko yang komprehensif dan berperan secara luas.
2. Kepala UPT. Puskesmas Majenang I menugaskan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan
tugas manajemen resiko masuk dalam struktur Tim PMKP.
3. Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab
mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan Kepala
Puskesmas , semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan
pihak luar Puskesmas .

C. Koordinasi
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Puskesmas
yang sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko,
Puskesmas harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal

5
maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua iunit
layanan struktural dan fungsional Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan
di luar Puskesmas .

Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi

dengan orang-orang kunci dalam organisasi.
1. Kepala dan para pimpinan unit layanan di Puskesmas berfungsi
sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam
program manajemen risiko.Pimpinan Unit Kesehatan Perorangan
(UKP) berfungsi sebagai penghubung antara program manajemen
risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi
kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan
clinical appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan
prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
2. Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan
memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen
risiko, mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada
dan mengawasi kinerja analisis keuangan Puskesmas .
3. Bagian Umum dan Kepegawaian, bertanggung jawab untuk
mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja,
pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin
dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan
pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah
serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.
4. Ketua K3 Puskesmas memiliki tanggung jawab utama membantu
manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan
berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.
5. ∙Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki
tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas dan keselamatan pasien.

D. Tanggung Jawab
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen
puncak dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss
prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan,
analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian

6
(loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi,
memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait
dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal
maupun gabungannya.
1. Tugas satuan tugas manajemen resiko sebagai berikut.
a. Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan
insiden, rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan
pasien.
b. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan
iunit layanan terkaitseperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf
medis dan kontrol infeksi.
c. Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola
manajemen risiko
d. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi
risiko seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan
kejadian sentinel.

2. Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam

bagian.
a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan,
b. manajemen klaim,
c. pembiayaan risiko,
d. pelaksanaan akreditasi dan kebijakan,
e. pelaksanaan manajemen risiko, dan
f. etika.
Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan
manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara
spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk
menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk menetapkan
tujuan Puskesmas .

7
 BAB IV
TUJUAN

Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset,

meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk
mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian.

Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan antara

lain sebagai berikut.
1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan
memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang
tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain- lain.
2. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien
untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat
menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-
lain.
3. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan
pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi
hal-hal yang merugikan.
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan
bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol
kerugian.
5. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu
pelayanan pasien dan layanan yang terkait.

8
 BAB V
RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai,

mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai,
kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan
kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan.

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol

dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk
melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator,
manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi,
meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu
pelayanan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk melakukan tindakan
korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan.

Cakupan/ruang lingkup manajemen risiko antara lain:

1. terkait dengan pelayanan pasien,

2. terkait dengan staf medis,
3. terkait dengan karyawan,
4. terkait dengan properti,
5. keuangan, dan
6. lain – lain

A. Risiko Terkait Pelayanan Pasien

1. Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
2. Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan.
3. Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
4. Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan.
5. Pasien diberitahu tentang risiko.
6. Pengobatan yang nondiskriminatif.
7. Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan.

B. Risiko Terkait Staf Medis

1. Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis?

9
 2. Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku?
3. Apakah pasien dikelola dengan benar?
4. Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?

C. Risiko Terkait Pegawai

1. Menjaga lingkungan yang aman.
2. Kebijakan kesehatan pegawai.

D. Risiko Terkait Property

1. Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll.
2. Catatan rekam medik pasien non-elektronik , dan catatan keuangan,
dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
3. Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian.

E. Risiko Lain-lain
1. Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis
menular, manajemen limbah.
2. Risiko terkait hukum dan peraturan.

10
 BAB VI
PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan

berkelanjutan. Risikomungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan
organisasi yang terus-menerus berubah danharus diidentifikasi.

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1. tetapkan konteks,
2. identifikasi risiko,
3. analisis risiko,
4. evaluasi dan ranking risiko, dan
5. pengelolaan risiko.

A. Tahap 1: Tetapkan Konteks

1. Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Puskesmas
dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang
efektif.
2. Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses
manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan

11
 konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan
eksternal.
3. Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau
bagian dari organisasi Puskesmas dimana proses manajemen risiko
sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan
dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya,
manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumberdaya
dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.
4. Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara
mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko
mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area
praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.

B. Tahap 2: Identifikasi Risiko

1. Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan
ancaman sistem kesehatan, organisasi Puskesmas, unit pelayanan
Puskesmas , atau pasien.
2. Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola
menggunakan proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena
potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan dik ecualikan
dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko harus
diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi
manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di
tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat Puskesmas , unit
pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan
dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan
penentuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal dan eksternal
yang dapat menimbulkan ancaman.

3. Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para

eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut.
a. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
b. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Puskesmas atau
stakeholder internal / eksternal;

12
 c. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau
insidendi Puskesmas atau pihak-pihak yang berkepentingan
dengan pelayanan Puskesmas;
d. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko
klinis atau bahaya daninsiden yang terjadi;
e. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
4. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko
karena risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan
identifikasi. Satuan tugas manajemen resikodapat menggunakan
berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi
risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif. Beberapa sumber
informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
a. daftar keluhan pasien,
b. hasilsurvei kepuasan,
c. diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja,
serta
d. laporan insiden.

C. Tahap 3: Analisis Risiko

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi.

1. Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara

sistematis terhadap system kesehatan, organisasi Puskesmas , unit
pelayanan dan semua iunit layanan, untuk memahami risiko,
mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.
2. Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan
menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat
diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk membantu
evaluasi dan pelayanan.
3. Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian
keuangan akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian
yang akan terjadi, makin segera tindakanharus dilakukan.
4. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko
untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa
kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
5. Analisis risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol
atasrisiko saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko

13
 tersebut muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial
menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.
6. Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori
kemungkinan dan konsekuensi.

Liihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko!

D. Tahap 4: Evaluasi Dan Rangking Risiko

1. Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima
untukdi kembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak
lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara

14
 membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan
kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan
daftarprioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut.
2. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan
identifikasi untukmenentukan tingkat risiko secara internal maupun
eksternal yang siap diterima puskesmas.
3. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat
risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima puskesmas, maka
harus berhasil dilaksanakan.
4. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi
internal, eksternal dan persyaratan hukum.
5. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.

E. Tahap 5: Pengelolaan Risiko

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya
memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang
belum mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko
tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko
kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas
manajemen resiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut.

Ada dua pendekatan dasar:

1. Mengendalikan risiko (risk control)
Risiko sedapat mungkin dihindari karena puskesmas tidak berani
mengambil risiko dengan metode berikut.

a. Menghindari risiko (risk avoidance), Adalah menghindarkan harta,

orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan cara
Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan
walaupun hanya untuk sementara.
b. Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera
menghentikan kegiatan itubegitu diketahui mengandung risiko.
c. Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi
kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian
dengan cara Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
2. Menanggung risiko (risk retention)

15
 Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh puskesmas, artinya puskesmas
mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan
operasional puskesmas dengan menyediakan sejumlah dana untuk
menanggulanginya.

16
 BAB VII
PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk

memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko puskesmas tetap
relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi
perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen
risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali
setiap langkahdalam proses manajemen risiko.

Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan

laporan insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan,
serta persyaratan dan panduan tingkat nasional.

Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas risiko

menurut keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan
kontrol di tingkat unit layanan.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level
tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko).

Tujuan utama pemantauan antara lain sebagai berikut.

1. Mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif
yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko
yang signifikan dan moderat.
2. Mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua
iunit layanan.
3. Mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin
timbul dari kegiatan puskesmas serta untuk menganalisis risiko yang
berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin
muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.

17
 BAB VIII
SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di puskesmas
terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan
bagi setiap RS dan puskesmas seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun
2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.

Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan

kepada manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya
klaim. Identifikasi akan membantu langkah langkah yang akan diambil
puskesmas terhadap risiko tersebut.

Tujuan umum laporan insiden (KKP Puskesmas) adalah Menurunnya

Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera
(KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Puskesmas) antara lain sebagai

berikut.

1. Puskesmas (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di
Puskesmas.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah.
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
2. KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi puskesmas lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis.

Laporan insiden terdiri dari laporan insiden internal dan eksternal.

1. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi
potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di puskesmas.
2. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim
dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden

18
 keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi,
dan solusinya.

Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut.

1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS –
JCI).
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh
bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang
bukan orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinyainsiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

Tipe Insiden terdiri dari:

1. administrasi klinis,
2. proses/prosedur klinis,
3. dokumentasi,
4. proses medikasi / cairan infus,
5. oxigen,
6. alat medis,
7. perilaku pasien,
8. pasien jatuh,
9. pasien kecelakaan,
10. infrastruktur /sarana/bangunan,

19
11. sumber daya/manajemen, dan
12. laboratorium.

Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?

1. Staf RS yang pertama menemukan kejadian.
2. Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.

20
 BAB IX
INVESTIGASI INSIDEN

Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden

denganmencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi
masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan
mewawancarai mereka. Investigasi insiden terdiri dari investigasi sederhana
dan investigasi komprehensif.

A. Investigasi Sederhana
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/bands grading risiko berwarna
biru atau hijau. Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana antara
lain sebagai berikut.
1. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview
(wawancara).
2. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why:
a. Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang
berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
b. Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi
penyebab langsung (underlying cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan.
4. Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan
tanggal pelaksanaan.

B. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis)

Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning
atau merah. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terstuktur
untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode
proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan
(KTD). Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan
keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan-pernyataan untuk hal-hal
yg berisiko tinggi, antara lain sebagai berikut.

1. Apa yang terjadi (aktual)?

2. Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)?

21
3. Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar
tidak terjadi kembali (tindakan/outcome)?
4. Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien (melalui pengukuran)?

Langkah-Langkah RCA/Analisa Akar Masalah antara lain sebagai berikut.

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi.
2. Tentukan Tim Investigator.
3. Kumpulkan data & informasi.
a. obse.rvasi,
b. dokumentasi,
c. interview.
4. Petakan Kronologi kejadian
a. narrative chronology,
b. timeline,
c. tabular timeline,
d. time person grid.
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
a. brainstorming,
b. brainwriting.
6. Analisis Informasi
a. 5 why’s,
b. analisis perubahan,
c. analisis penghalang,
d. fishbone/analisis tulang ikan.
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement.

22
 BAB X
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang

telah disusun dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten cilacap.

23