Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Kuasa

    Diunggah oleh

    sonia
    7 tayangan1 halaman
    surat kuasa

    Judul Asli

    surat kuasa

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    surat kuasa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Surat Kuasa

    Diunggah oleh

    sonia
    surat kuasa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KUASA

    PELEPASAN INFORMASI PASIEN


    (CM 00.52)

    SURAT KUASA PELEPASAN INFORMASI PASIEN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : ..................................................................................................
    Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................................
    No. KTP /NIK : ..................................................................................................
    Alamat : ..................................................................................................
    No. Tlp : ..................................................................................................

    dengan ini memberikan kuasa kepada RS. Amanda untuk memnerikan informasi medis/non medis kepada:
    1. Perusahaan : ..................................................................................................
    2. Asuransi : ..................................................................................................
    3. Lain-lain : ..................................................................................................

    Nama : ..................................................................................................
    Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................................
    No. KTP /NIK : ..................................................................................................
    Alamat : ..................................................................................................
    No. Tlp : ..................................................................................................

    1. Untuk keperluan biaya Rawat Inap.


    2. Untuk Keperluan biaya Rawat Jalan.
    3. ..................................................................................................
    4. ..................................................................................................

    Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Cikarang, ..... - … - ….........

    Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

    ……………………………………… ………………………………………

    Anda mungkin juga menyukai