LAPORAN PENDAHULUAN Sdr.

DENGAN DEBRIDEMENT & ABDOMINAL FLAP

DIRUANG KEMUNING 4 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:

DANU ARIYANTO

NIM.1820161017

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS

2018
A. Pengertian
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke area
yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya
sendiri.

Skin flap adalah menanam kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian maupun
seluruh kulit yang diambil atau dilepaskan dari satu bagian tubuh yang sehat (disebut
daerah donor) kemudian dipindahkan atau ditanamkan ke daerah tubuh lain yang
membutuhkannya (disebut daerah resipien) (Heriady,2009).

Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke area
yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya
sendiri

B. Etiologi
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang
yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak
direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang
yang dapat menghambat penyembuhan luka12.

Indikasi Penggunaan Flap:

1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo,
saraf, pembuluh darah).
2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft /
full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dll)
3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).
4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.
5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna
perbaikan struktur dibawahnya.
C. Klasifikasi flap kulit\
Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Anatomi vaskularisasinya
2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya
 - Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap
- Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap
Ukurannya bervariasi
Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang
Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal
b. Peninsular flap
 Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun
distal
 Digunakan sebagai rotasional flap
 Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.
c. Island flap
 Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
 Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh
jaringan seluler
- Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subkutaneus
sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform.
b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan suprafascial.
Merupakan vaskularisasi dengan pola axial.
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau
aponeurosis muscular (contoh groin flap atau scapular flap).
d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya kulit,
jaringan subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.

D. Manifestasi Klinis
 Skin graft dilakukan pada pasien yang mengalami kerusakan kulit yang hebat
sehingga terjadi gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya pada luka bakar
yang hebat, ulserasi, biopsi, luka karena trauma atau area yang terinfeksi dengan
kehilangan kulit yang luas. Penempatan graft pada luka bertujuan untuk mencegah
infeksi, melindungi jaringan yang ada di bawahnya serta mempercepat proses
penyembuhan. Dokter akan mempertimbangkan pelaksanaan prosedur skin graft
berdasarkan pada beberapa faktor yaitu: ukuran luka, tempat luka dan kemampuan
kulit sehat yang ada pada tubuh.
Daerah resipien diantaranya adalah luka-luka bekas operasi yang luas
sehingga tidak dapat ditutup secara langsung dengan kulit yang ada disekitarnya dan
memerlukan tambahan kulit agar daerah bekas operasi dapat tertutup sehingga proses
penyembuhan dapat berlangsung secara optimal.( Zipamai, 2012 )

Masa Penyembuhan
Masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap yaitu:
a. Perlekatan dasar
Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin yang
tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan antar jaringan
telah benar-benar terjadi.
b. Penyerapan Plasma
Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft
merupakan fase penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada luka
dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis dan melalui
pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah pengeringan terutama pada
pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft. Keseluruhan proses
ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft selama 2-3 hari hingga
sirkulasi benar-benar adekuat. Selama tahap ini berlangsung, graft akan
mengalami edema dan beratnya akan meningkat hingga 30-50%.
c. Revaskularisasi
Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft dengan
mekanisme yang belum diketahui. Tanpa memperhatikan mekanisme, sirkulasi
pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke 6-7 setelah operasi. Tanpa
adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma dan revaskularisasi, graft tidak akan
mampu bertahan hidup.
 d. Pengerutan luka
Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah yang
berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan
pada luka. Pengerutan pada wajah mungkin dapat menyebabkan terjadinya
ektropion, serta retraksi pada hidung. Kemampuan skin graft untuk melawan
terjadinya pengerutan berhubungan dengan komponen ketebalan kulit yang
digunakan sebagai graft.
e. Regenerasi
Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit
berlangsung. Pada STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih sedikit
pada daerah graft yang sangat tipis. Graft mungkin akan kering dan sangat gatal
pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang tampak kemerahan. Salep
yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk membantu dalam
menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi gatal.
f. Reinnervasi
Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer.
Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral. Proses ini
biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan sempurna
hingga beberapa tahun.
g. Pigmentasi
Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi yang
hampir serupa dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG akan terlihat lebih
pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan kulit tampak bercahaya
atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya akan dianjurkan untuk
melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung selama 6 bulan atau
lebih.( Harnawati, 2008 )
E. Patofisiologi
Untuk factor operasi, tergantung pada tipe insisi, penutupan
sayatan, penutupan peritoneum, dan jahitan bahan. Kontraksi dari dinding abdomen
menyebabkan tekanan tinggi di daerah lateral pada saat penutupan. Pada
insisimidline, ini memungkinkan menyebabkan bahan jahitan dipotong dengan
pemisahan lemak transversal. Dan sebaliknya, pada insisi transversal, lemak dilawan
dengan kontraksi.
 Otot perut rektus segmental memiliki suplaidarah dan saraf. Jika irisan sedikit
lebih lateral, medial bagian dari otot perutrektus mendapat denervated dan akhirnya
berhenti tumbuh. Ini menciptakantitik lemah di dinding dan pecah perut.
Faktor post operasi terdiri dari peningkatan dari intra-
abdominal pressure yang menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding
abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut, dimanakondisi
itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup
lama, pembedahan abdominal dan kegemukan.Dapat dipicu juga jika mengangkat beb
an berat, batuk dan bersin yang kuat, mengejan akibat konstipasi.
Terapiradiasi dapat mengganggu sintesis protein normal, mitosis, migrasi dari
faktor peradangan, dan pematangan kolagen. Antineoplastic agents menghambat peny
embuhan luka dan luka penundaan perolehan dalam kekuatan tarikPada pasien post
operasi abdomen yang memiliki penurunankemampuan penyembuhan luka, maka
akan beresiko mengalami burstabdomen. Pasien burst abdomen biasanya akan
ditemukan peningkatantekanan intra abdomen sehingga dapat mengganggu ekspansi
paru dan suplaioksigen menurun sehingga menyebabkan terjadinya sesak napas.
Distensiabdomen juga sering ditemukan pada pasien burst abdomen sehingga
dapatmenyebabkan penurunan nafsu makan dan terjadi anoreksia. Luka insisi
pada pasien burst abdomen dapat menyebabkan diskontinuitas jaringan sehinggameni
mbulkan nyeri pada daerah sekitar luka. dan memiliki resiko tinggiterjadi infeksi
(Medical Journal, 2011).
F. Pathway

G. Penatalaksanaan
Prosedur Perawatan Luka dan Perawatan Skin Graf
a. Urutan perawatan luka
1) Buka balutan dengan pemberian NaCl bila balutan kering atau lengket.
2) Luka dicuci dengan cairan savlon 1% kemudian dibilas NaCl 0,9%
(normal salin).
3) Keringkan dengan kasa steril
4) Beri zalk silver sulfadiazine pada luka (0.5 cm)
5) Tutup dengan menggunakan gaas steril.
b. Perawatan luka pada donor
1) Luka pada bagian donor tidak boleh tergeser dan boleh bergerak
bebas
2) Bila menggunakan Bioskin buka pada hari ketiga. Jika bioskin kering bersihkan
dengan savlon 1% dan biarkan bioskin tetap menempel dan tutup dengan gaas steril.
3) Amati tanda-tanda infeksi, bila ada bau busuk, bengkak, nyeri tekan,
4) lepaskan bioskin dan berikan sufratulle dan zalf AB kemudian tutup gaas steril,
rawat setiap hari.
5) Luka donor yang hanya diberi sufratulle, buka balutan setelah 2 minggu post
operasi. Bila luka bersih, rawat luka 2 hari sekali.
 c. Perawatan skin graft
1) Bagian skin graft tidak boleh dibuka sebelum hari kelima, kecuali ada tanda
infeksi segera buka.
2) Buka balutan harus sangat hati-hati.Kering atau lengket basahi NaCl jangan
dipaksakan, tekan skin graft agar tetap menempel gunakan 2 buah pinset, 1untuk
menekan dan yang lainnya untuk melepaskan. Jika terjadi perdarahan tekan daerah
tersebut sampai perdarahan berhenti dan laporkan jika berlanjut.
3) Bersihkan skin graft dengan savlon 1%.
4) Bila ada tanda infeksi (merah,bengkak,bau,pus). Pus dibersihkan dengan
bethadine.
5) Jika cairan terkumpul di bawah graft, buatlah gulungan gaas steril dan gulung
perlahan-lahan gulungan gaas ke arah tepi.
6) Tutup dengan gaas steril dan elastis verban.
7) Ganti verban setiap hari, jika ada stepler dibuka pada hari ketujuh dan buka
jahitan pada hari ke 14.
8) Perhatikan jika terjadi hipertropi jaringan (pemakaian elastis verban).
9) Rehabilitasi latihan latihan setelah skin graft benar-benar lengket. (Harnawati,
2008)
H. Pemeriksaan Diagnostik
a) LED : Peningkatan mengindikasikan respon inflamasi
b) Hitung darah lengkap/diferensial : peninggian dan “perpindahan kekiri” diduga
proses infeksi
c) Pletismografi : mengukur TD segmental bawah terhadap ekstremitas bawah
mengevaluasi aliran darah arterial
d) Ultrasound Dropler : untuk mengkaji dan mengukur aliran darah
e) Tekanan O2 Transkutaneus : memberi peta area perfusi paling besar dan
paling kecil dalam keterlibatan ekstremitas
f) SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi
luka dan respon inflamasi terhadap cedera
g) Elektrolit serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan, kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal
h) Glukosa Serum : Peningkatan menunjukkan respon terhadap stress
i) Albumin serum : rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan
kehilangan protein pada edema cairan
 j) BUN / Kreatinin : dapat meningkat akibat cedera jaringan
k) Kultur luka : mengidentifikasi adanya infeksi , dan organisme penyebab
l) Fotografi area luka : catatan untuk penyembuhan luka/ skin loss (Harnawati,
2008)
F. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian yang akan dilakukan lebih berfokus pada keadaan kulit pasien antara
lain (Smeltzer & Bare, 2002:1831): mengkaji keadaan umum kulit meliputi
warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit, lesi, vaskularitas, mobilitas
dan kondisi rambut serta kuku. Turgor kulit, edema yang mungkin terjadi dan
elastisitas kulit dinilai dengan palpasi. Pengkajian sirkulasi pada kulit sangat
penting diperhatikan dengan tujuan untuk memperoleh data apakah telah terjadi
komplikasi akibat pemasangan graft dan untuk memantau kelangsungan hidup
graft pada daerah resipien. Bila graft berwarna

merah muda, hal ini menunjukkan terjadinya proses vaskularisasi. Warna

kebiruan pada sianosis menunjukkan terjadinya hipoksia seluler atau sel
kekurangan oksigen dan mudah terlihat pada ekstremitas, dasar kuku, bibir serta
membran mukosa (Smeltzer & Bare, 2002:1831).
2) Diagnosa dan intervensi keperawatan

A. Gangguan rasa nyaman:nyeri berhubungan dengan trauma

jaringan
Tujuan :

Klien melaporkan nyeri hilang, berkurang atau terkontrol

Kriteria hasil:

a) Ekspresi wajah rileks

b) Skala nyeri 0 – 4
c) Klien dapat beristirahat
d) Klien tidak mengeluh kesakitan
Intervensi :

1. Kaji lokasi dan karakteristik nyeri

2. Lakukan tindakan manajemen nyeri relaksasi dan distraksi
 3. Beri aktifitas yang tepat untuk klien
4. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
5. Berikan posisi senyaman mungkin
6. Berikan analgetika (kolaborasi medik)
B. Gangguan integritas jaringan kulit dan jaringan berhubungan dengan adanya
tindakan invasif, bedah perbaikan, traksi pen.

Tujuan:

Tidak terjadi kerusakan integritas kulit dan jaringan yang lebih parah.

Kriteria hasil :

a. Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang

b. Pasien menunjukkan perilaku/ teknik untuk mencegah kerusakan kulit/
memudahkan penyembuhan kulit.
c. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
Intervensi

1. Kaji integritas kulit pasien.

2. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan
warna.
3. Ubah posisi dengan sering.
4. Tempatkan balutan pada area fraktur.
5. Kaji posisi pada alat traksi.
6. Observasi untuk potensial area yang tertekan.
7. Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka.
8. Lakukan perawatan luka.
C. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera pada jaringan sekitar area
luka
Tujuan:

Klien dapat melakukan mobilitas fisik sesuai dengan toleransi.

Kriteria hasil:

a. Klien aktif dalam dalam rencana keperawatan.

 b. Klien dapat melakukan aktifitas fisik dan pemenuhan ADL.
Intervensi :

1. Kaji kemampuan mobilitas

2. Atur alih baring tiap 2 jam
3. Bantu klien melakukan gerakan sendi secara aktif dan pasif.
4. Berikan dorongan pada pasien untuk melakukan aktifitas dalam lingkup
terbatas.
5. Bantu pasien dalam melakukan aktifitas yang dirasakan berat pada pasien.
6. Libatkan keluarga klien selama perawatan.
D. Defisit perawatan diri: bersihan diri berhubungan dengan kehilangan mobilitas,
ketidakmampuan dalam pemenuhan ADL
Tujuan:

Tidak terjadi defisit perawatan diri: bersihan diri

Kriteria hasil:

Klien menunjukkan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan pribadi.

Intervensi:

1. Tentukan kemampuan saat ini dan hambatan untuk berpartisipasi dalam

perawatan.
2. Ikutsertakan klien dalam formulasi rencana perawatan pada tingkat
kemampuan.
3. Dorong perawatan diri.
4. Berikan dan tingkatkan keleluasaan pribadi.
5. Berikan keramas dan gaya rambut sesuai kebutuhan.
E. Perubahan pola eliminasi bowel: konstipasi berhubungan dengan perubahan pada
tingkat aktifitas, penurunan peristaltik usus.
Tujuan:

Mempertahankan pola normal defekasi/ fungsi usus.

Kriteria hasil:
 a. Klien mendemonstrasikan perubahan pada gaya hidup
b. Konstipasi tidak terjadi.
c. Ikut serta dalam pola defekasi sesuai petunjuk.
Intervensi:

1. Pastikan pola defekasi yang biasa (misal: penggunaan laksatif jangka

panjang sebelumnya). Bandingkan dengan rutinitas saat ini.
2. Kaji rasional masalah, singkirkan penyebab medis.
3. Berikan diet dengan kadar serat tinggi.
4. Dorong peningkatan masukan cairan (meningkatkan konsistensi feses nomal).
F. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer, trauma
jaringan, tindakan invasif.
Tujuan:

Tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil:

a. Luka sembuh sesuai waktu.

b. Bebas drainase purulen.
c. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Intervensi:

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi.

2. Monitor tanda-tanda vital.
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril.
4. Kolaborasi pemberian antibiotik..
5. Kolaborasi pengecekan darah rutin.
 DAFTAR PUSTAKA

Bakar, I. A. (2003). Cangkok kulit merupakan alternatif pilihan. (Online)

Blanchard, D. K, Lin, P & Lumsden, A. (2006). Skin graft. (Online),

Doenges, M. E. (2000). Application of nursing process and nursing diagnosis an

intervensive text for diagnostic reasoning (2nd ed.). Terjemahan oleh Made
Karisa. Jakarta: EGC.

Heriady, Yusuf. (2005). Manfaat transplantasi kulit pada pengobatan kanker.

(Online),

Potter, P. A & Perry, G. A. (2006). Fundamentals of nursing: concepts, process and

practice (4th ed.). Terjemahan oleh Monika Ester. Jakarta: EGC.

Revis, D. R. (2006). Author information introduction graft selection donor site

selection wound preparation operative technique graft Survival and healing
graft failure biologic skin subsitutes bibliography. (Online).

Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi & traumatologi RSHS
Bandung. April 2009.

Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, GRABB AND SMITH’S PLASTIC

SURGERY, sixt edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel Dekker. New York.

Nanda. 2015-2017. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. EGC

Johnson Marion., et all. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Bulechek, M., et all.2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Five

Edition. New Jersey: Elsavier Singapore Pre Lid