RM 06

I.
ASSESMEN HEMODIALISIS Tempat menempel stiker
identitas pasien

Tgl Masuk : :
DPJP : :
PPJP : :
:
No Mesin :……………………………… Riwy.Alergi : Tidak Ya,
…………………………………..
Hemodialisa ke :……………………………….. Cara bayar :A/G/U/K lain –lain………………………..
Tipe dialiser, :……………………………….. Diagnosa :…………………………………e.c……………
N/R
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.KELUHAN UTAMA :
Sesak Napas Mual, muntah Gatal Lain- lain:
2.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Baik Sedang Buruk Lain – lain................
umum
Tekanan ……………MMHg MAP :
darah
Nadi Reguler Irreguler Frekw :.........x/m
Respirasi Normal Asidosis Dispnea Edema paru Frek:.....x/mnt
Konjungtiv Ananemis anemis Lain – lain.....................
a
Ektremitas Tidak oedem/ Dehidrasi Oedema oedem Pucat &
Dehidrasi anasarka dingin
Berat badan BB Post HD Pre HD: .......... Kg BBK:…….Kg Post HD:.......Kg
yl:......
Akses AV Fistula HD Sub Jugular Femoral Lainnya..
Vaskuler Kateter : Clavia ..............
3.PEMERIKSAAN PENUNJANG(Lab, radiologi,lain- lain):........................................................................................
4.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan Penurunan curah jantung Gnngguan keseimbangan AS BA
gangguan pertukaran gas Nutrisi kurang.............. Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan keseimbangan elektrolit ketidakpatuhan diit Risiko cedera
 Lain –lain ..............................
5.INTERVENSI KEPERAWATAN(Rekapitulasi pre, intra dan post HD)
Monitor berat badan, intake dan out put
Atur posisi pasien agar ventilais adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah,keringat dingin,pusing),kram,hipoglikemi,berikan cairan sesuai SPO
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30⁰ dan elevasi kaki
Penkes : diit, AV shunt,
Monitor tanda dan gejala infeksi( lokal da sistemik)
ganti balutan luka sesuai degan prosedur
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
lakukan teknik relaksasi, distraksi
.....................................................................................
6.INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Pemberian Ca Gluconas pemberian erytopoetin
Tranfusi darah Pemberian analgetik & antiperietik Obat – obat emergency
Kolaborasi diit pemberian preparat besi pemeberian antibiotic
7.INSTRUKSI MEDIK
Resep HD Inisiasi Akut Rutin Pre-OP SLED ..........
 RM 06

TD:............jam QB:........ml/mnt QD:.........ml/mnt UF Goal:........ml

Prog.Profiling Na UF Bicarbonat
Dialisat Asetat Bicarbonat Condactivity Temperatur
Heparinisasi Catatan Lain : TTD Dokter dan
Dosis Sirkulasi…………..internattional unit nama terang
Dosis Awal…………….International unit
Dosis maintenance
 Continue……….international Unit /jam
 Intermitten……international Unit/jam
LMWH
Tanpa Heparin,penyebab……………….
1. Program bilas na Cl 0,9 %100cctiap jam
/ ½ jam
8.TINDAKAN KEPERAWATAN
Intake Out Ket Paraf
Put Petugas
Obs Jam BF UF TD Nadi Suhu RR Na minum Lain UF
ml/ Rate mmHg x/m °c X Cl -lain Vol
mnt ml nt /
0,9
mn
t %

Jumlah Balance

Total UF
Penyulit selama HD :
Masalah Akses Kram otot Aritmia
Perdarahan Hiperkalemia Gatal –gatal
First Use sindrom Hipotensi Demam
Sakit kepala Hipertensi Menggigil/ dingin
Mual & muntah Nyeri dada Lain –lain

9.EVALUASI KEPERAWATAN
 RM 06

Discharge Planning(gunakan form edukais bila diperlukan ) :

Akses Vaskuler oleh Nama dan Tanda tangan perawat yang bertugas

10. EVALUASI MEDIK

Obat Catatan Tanda tangan & nama dokter

III.
ASSESMEN HEMODIALISIS No RM :

STATUS HARIAN Nama :

HEMODIALISIS
Tgl Lahir :

Di isi 10 menit
IV. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
11. KELUHAN UTAMA :
Sesak Napas Mual, muntah Gatal Lain- lain:
12. PEMERIKSAAN FISIK
 RM 06

 keadaan umum Baik Sedang Buruk

 Kesadaran Kompos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
 Tekanan Darah ………….mmHg Suhu Afebris Febris:………….C
 Nadi Reguler Iraguler Frek…………..
 Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frek……………..
 Konjungtiva Tidak Anemis Anemis
 Ekstremitas Tidak Edema Tidak Dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Lab,radiologi,Ekg,Dan Lain-Lain)

Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

14. GIZI(Dikaji 6 Bulan Atau di ulangi jika di anggap terjadi pemburukan asupan gizi)
 Tanggal……………………………………….. MIS Score total:…………………………
 Kesimpulan Tanpa malnutrisi(<6) Malnutrisi(>6)
 Rekomendasi
 Perencanaan pengkajian ulang MIS:……………………………………………………
15. Riwayat Pengkajian:(Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir . 1 tahun)
 Tanggal pengkajian:……………………..
 Adakah keyakinan/tradisis/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan di berikan

 Kendala komunikasi
 Yang merawat di rumah
 Kondisis saat ini

15. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kelebihan volume cairan Penurunan curah jantung Gnngguan keseimbangan AS BA
gangguan pertukaran gas Nutrisi kurang.............. Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan keseimbangan elektrolit ketidakpatuhan diit Risiko cedera
 Lain –lain ..............................
16. INTERVENSI KEPERAWATAN(Rekapitulasi pre, intra dan post HD)
Monitor berat badan, intake dan out put
Atur posisi pasien agar ventilais adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah,keringat dingin,pusing),kram,hipoglikemi,berikan cairan sesuai SPO
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30⁰ dan elevasi kaki
Penkes : diit, AV shunt,
Monitor tanda dan gejala infeksi( lokal da sistemik)
ganti balutan luka sesuai degan prosedur
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
lakukan teknik relaksasi, distraksi
.....................................................................................
17. INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Pemberian Ca Gluconas pemberian erytopoetin
Tranfusi darah Pemberian analgetik & antiperietik Obat – obat emergency
Kolaborasi diit pemberian preparat besi pemeberian antibiotic
18. INSTRUKSI MEDIK
Resep HD Inisiasi Akut Rutin Pre-OP SLED ..........
TD:............jam QB:........ml/mnt QD:.........ml/mnt UF Goal:........ml
Prog.Profiling Na UF Bicarbonat
Dialisat Asetat Bicarbonat Condactivity Temperatur
 RM 06

Heparinisasi Catatan Lain : TTD Dokter dan

Dosis Sirkulasi…………..internattional unit nama terang
Dosis Awal…………….International unit
Dosis maintenance
 Continue……….international Unit /jam
 Intermitten……international Unit/jam
LMWH
Tanpa Heparin,penyebab……………….
2. Program bilas na Cl 0,9 %100cctiap jam
/ ½ jam
19. TINDAKAN KEPERAWATAN
Intake Out Ket Paraf
Put Petugas
Obs Jam BF UF TD Nadi Suhu RR Na minum Lain UF
ml/ Rate mmHg x/m °c X Cl -lain Vol
mnt ml nt /
0,9
mn
t %

Jumlah Balance

Total UF
Penyulit selama HD :
Masalah Akses Kram otot Aritmia
Perdarahan Hiperkalemia Gatal –gatal
First Use sindrom Hipotensi Demam
Sakit kepala Hipertensi Menggigil/ dingin
Mual & muntah Nyeri dada Lain –lain

20. EVALUASI KEPERAWATAN

 RM 06

Discharge Planning(gunakan form edukais bila diperlukan ) :

Akses Vaskuler oleh Nama dan Tanda tangan perawat yang bertugas

21. EVALUASI MEDIK

Obat Catatan Tanda tangan & nama dokter
RM 06