Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

No Nama Alamat Jumlah Tanda


Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Pantan Sile, 28 Oktober 2017


Mengetahui
Kepala Puskesmas Kute Panang

IHWANDI, SKM
NIP. 19790920 200504 1 002