EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

KSM BAGIAN …………………..

TAHUN…………….

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu
<90%
24 jam sejak pasien masuk RS
2. Penulisan instruksi terapi yang jelas pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke SMF lain bagi pasien yang membutuhkan. <50%
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang tidak berespon dengan
1 <80%
terapi standar
5. pemeriksaan atau terapi yang tidak sesuai dengan panduan
<90%
praktik klinik
6. informed consent <90%
7. Kasus bermasalah 1 (satu) kali
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
2
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan
1 (satu) kali
therapy
3 2. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan resep
1 (satu) kali
3. Tidak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum menulis
2 (dua) kali
Resep
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

4 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien

2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

5 1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

<90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam 100%
Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2(dua) kali
6
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan (toleransi 30 menit) >10%
3. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 21.00 <90%

Predikat hasil kinerja sesuai skor adalah sbb :

No. Hasil Skor Keterangan Rekomendasi Skor
Penilaian
1. Kontrak tidak diperpanjang
1 ≤ 69 Kurang 2. Tidak dapat diangkat menjadi karyawan tetap
3. Untuk karyawan tetap dilakukan pembinan khusus
1. Untuk staf medis yang masih kontrak direkomendasikan untuk
2 70 - 79 Cukup kontrak ulang
2. Untuk karyawan tetap dilakukan pembinaan oleh atasan
langsung
1. Staf Medis yang masih kontrak direkomendasikan untuk
3 ≥ 80 Baik diangkat sebagai karyawan tetap.
2. Baik karyawan kontrak maupun tetap dipertimbangkan
dipromosikan ke jenjang karir yang lebih tinggi.

Kesimpulan : .............................................................................................................................................................................

Tangerang,.....................................................
Manager Medis

(dr. Muhamad Rezaldi, MARS)

 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
KSM BAGIAN …………………..
TAHUN…………….

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu
<90%
24 jam sejak pasien masuk RS
2. Penulisan instruksi terapi yang jelas pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke SMF lain bagi pasien yang membutuhkan. <50%
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang tidak berespon dengan
<80%
terapi standar
5. pemeriksaan atau terapi yang tidak sesuai dengan panduan
<90%
praktik klinik
6. informed consent <90%
7. Kasus bermasalah 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
2. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan resep 1 (satu) kali

3. Tidak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum menulis 2 (dua) kali
Resep
4
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5
Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,
<90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan (toleransi 30
>10%
menit)
3. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 21.00 <90%

Predikat hasil kinerja sesuai skor adalah sbb :

No. Hasil Skor Keterangan Rekomendasi Skor
Penilaian
1. Kontrak tidak diperpanjang
1 ≤ 69 Kurang 2. Tidak dapat diangkat menjadi karyawan tetap
3. Untuk karyawan tetap dilakukan pembinan khusus
1. Untuk staf medis yang masih kontrak direkomendasikan untuk
2 70 - 79 Cukup kontrak ulang
2. Untuk karyawan tetap dilakukan pembinaan oleh atasan
langsung
1. Staf Medis yang masih kontrak direkomendasikan untuk
3 ≥ 80 Baik diangkat sebagai karyawan tetap.
2. Baik karyawan kontrak maupun tetap dipertimbangkan
dipromosikan ke jenjang karir yang lebih tinggi.

Kesimpulan : .............................................................................................................................................................................

Tangerang,.....................................................
Ketua Sub Komite Mutu Profesi

(dr. _________ )