FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: …………………………………………… TempatPraktik : ………………………………………………
NIM : ………………………………………….. TanggalPraktik : …………......... s.d. ……………………

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : Ny.L…………………………… Sumber : ……………………………

Usia : 18thn………………………… Informasi
Jenis Kelamin : ……………… Nama Keluarga
Alamat : …………………………… Dekat yang
No Telepon : …………………………… dapat Dihubungi
Status Pernikahan : ……………………………
Agama : …………………………… Status : ……………………………
Suku : …………………………… Alamat : ……………………………
Pendidikan : …………………………… No Telepon : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… Pendidikan : ……………………………
Lama Bekerja : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
No RM : ……………………………
Tgl Masuk : ……………………………
Tgl Pengkajian :

B. Status KesehatanSaatIni

1. KeluhanUtama : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Lama Keluhan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. KualitasKeluhan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. FaktorPencetus : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
5. FaktorPemberat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
6. Upaya Yang : …………………………………………………………………………………….
telahdilakukan …………………………………………………………………………………….
7. DiagnosaMedis : a. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………….

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 1

 RiwayatKesehatanSaatIni
Saat MRS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SaatPengkajian
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. RiwayatKesehatanTerdahulu
1. Penyakit yang pernahdialami
a. Kecelakaan (jenis&waktu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Operasi (jenis&waktu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Penyakit
1) Kronis : ……………………………………………………………………………………….
2) Akut : ……………………………………………………………………………………….
d. Terakhirmasuk RS : ……………………………………………………………………………………….

2. Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
………………………............. ………..………………………………….. …………………………………………
………………………............. ………..………………………………….. …………………………………………
………………………............. ………..………………………………….. …………………………………………

3. Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Hepatitits ( ) …...............................

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……………………….. ………………………. ……………………….
Kopi ……………………….. ……………………….. ………………………..
Alcohol ……………………….. ……………………….. ………………………..
…………………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

5. Obat-obat Yang Digunakan

Jenis Lamanya Dosis
………………………………. …………………………………………. ……………………………………………
……………………………….. ………………………………………… ……………………………………………
……………………………….. ………………………………………… …………………………………………..
………………………………... ………………………………………… ……………………………………………

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 2

D. RiwayatKeluarga
Genogram

E. RiwayatLingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan …………………………………………. ……………………………………………
BahayaKecelakaan ………………………………………… ……………………………………………
Polusi ………………………………………… …………………………………………..
Ventilasi ………………………………………… ……………………………………………
Pencahayaan ………………………………………… ……………………………………………
………………………………... ………………………………………… ……………………………………………

F. PolaAktivitasLatihan
Di Rumah (skor) Di RS (skor)
Makan/ minum …………………………………………. ……………………………………………
Mandi ………………………………………… ……………………………………………
Berpakaian/ dandan ………………………………………… …………………………………………..
Toileting ………………………………………… ……………………………………………
Mobilitas di TT ………………………………………… ……………………………………………
Berpindah ………………………………………… ……………………………………………
Berjalan ………………………………………… ……………………………………………
NaikTangga ………………………………………… ……………………………………………

Pemberianskor:
0 = Mandiri
1 = Alat bantu dan dibantu orang lain
(tongkat/.splint/brace/kursiroda/walker/pispot/lain-lain…………..
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
4 = Tidakmampu

G. PolaEliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB Frekuenssi/ pola …………………………………… ……………………………………..
Konsistensi …………………………………… ……………………………………..
Warna&Bau …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
UpayaMengatasi …………………………………… ……………………………………..

BAK Frekuenssi/ pola …………………………………… ……………………………………..

Konsistensi …………………………………… ……………………………………..
Warna&Bau …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 3

 UpayaMengatasi …………………………………… ……………………………………..
H. PolaIstirahat-Tidur
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur Lamanya; jam…s.d. …………………………………… ……………………………………..
Siang Kenyamanansetelahtidur …………………………………… ……………………………………..
Kebiasaansebelumtidur …………………………………… ……………………………………..
Upaya yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

Tidur Lamanya; jam…s.d. …………………………………… ……………………………………..

Malam Kenyamanansetelahtidur …………………………………… ……………………………………..
Kebiasaansebelumtidur …………………………………… ……………………………………..
Upaya yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

I. PolaKebersihanDiri
Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi …………………………………… ……………………………………..
Penggunaansabun …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

Keramas Frekuensi …………………………………… ……………………………………..

PenggunaanSampo …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

Sikat Frekuensi …………………………………… ……………………………………..

Gigi Penggunaan pasta gigi …………………………………… ……………………………………..
Kesulitan …………………………………… ……………………………………..
Upaya Yang dilakukan …………………………………… ……………………………………..

J. PolaToleransi-KopingStres

- PengambilanKeputusan
- Masalahutamaterkaitperawatan
di RS/ penyakit (biayadll)
- Upaya yang dilakukan
- Harapansetelahperawatan
- Perubahan yang
dirasasetelahsakit
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

K. PolaPeran-Hubungan
PerandalamKeluarga : ………………………………………………………………………
SistemPendukung : ……………………
: Suami/istri/anak/tetangga/tema/saudara/tida
KesulitandalamKeluarga : kada/
Masalahtentangperan/ : Lain-lain, sebutkan
hubungandengankeluargaselamaperawa ……………………………………………………………..
tan di RS ………………………………………………………………………
……………………

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 4

 Masalahhubungandengankeluargaselam
aperawatan di RS
Upaya yang dilakukan
( ) Hubungandengan orang tua
: ( ) Hubungandengansanaksaudara
( ) HUbungandenganpasangan
( ) Hubungandengananak
( ) Lain-lain sebutkan
: ……………………………………………………….
………………………………………………………………………
…………………...
………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………
……………………

………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………
……………………
L. PolaKomunikasi
Bicara ( ) normal ( ) bahasautama
( ) tidakjelas ( ) bahasadaerah
( ) bicaraberputar-putar ( ) rentangperhatian
( ) mampumengertipembica – ( ) afek
Raan orang lain.
TempatTinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu …………………………………………………….
KehidupanKeluarga Adatistiadat yang dianut ……………………………………………….
Pantanganadatdan agama yang ……………………………………………….
dianut
PenghasilanKeluarga:
( ) <Rp. 250.000,- ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,- ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000,- - 1 juta ( ) >Rp. 2 juta

M. PolaSeksualitas
Masalahdalamhubunganseksualselamasakit. ( ) Tidakada ( ) Ada
Upaya yang dilakukanpasangan ( ) Perhatian
( ) Sentuhan
( ) Lain-lain, seperti …………………………………………………..

N. PolaNilaidanKepercayaan
1. ApakahTuhan, agama, kepercayaanpentinguntukAnda ?( ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis&frekuensi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidakdapatdilakukansaat di rawat di RS:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Harapanklienterhadapperawatanuntukmelaksanakanibadahnya :
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 5

O. PemeriksaanFisik
1. KeadaanUmum
Kesadaran ……………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda Vital TekananaDarah : …………………mmHg Nadi : …………………… x/ mnt
Pernafasan : ……………………….. x/ mnt Suhu : …………………….0C
2. KepaladanLeher
Kepala Bentuk Masa
……………………………………… ……………………………………………..
DistribusiRambut Warnakulitkepala
…………………… ………………………..
Keluhan : pusing/ sakitkepala/ migren/ lainnya, sebutkan
……………………
Mata Bentuk Konjungtiva
……………………………………… …………………………………..
Pupil ( ) ( ) isokor
: reaksiterhadapcahaya ( ) midriasis
( ) pin point ( ) miosis
TandaRadang :
……………………………………………………………………………………
FungsiPenglihatan ( ) Baik ( ) Kabur
PenggunaanAlat ( ) Ya ( ) Tidak
Bantu
Apabilaya, menggunakanalat bantu
( ) Kacamata ( ) LensaKontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ Ki………./ Ka………
ka..…….
( ) Silinder
Ki .……/ Ka
……….
Pemeriksaan Mata ……………………………………………………………
Terakhir .
RiwayatOperasi ……………………………………………………………
.

Hidung Bentuk R. Alergi ……………………………………..

……………………………………… Cara mengatasi …………………………..
Warna Penyakit yang pernahterjadi ………
………………………………………. Frekuensi ……………………………………
Pembengkakan Cara mengatasi …………………………..
…………………………. ……………………………………………………
Nyeritekan
………………………………
Perdarahan
………………………………
Sinus
…………………………………………
Mulut&Tenggoroka Warnabibir Karies …………………………………………
n ……………………………… Kesulitanmenelan ………………………
Mukosa Gigi geligi ……………………………………

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 6

 …………………………………… Sakittenggorokan ………………………
Ulkus Gangguanbicara …………………………
………………………………………… Pemeriksaangigiterakhir…………….
Lesi ……………………………………………………
……………………………………………
Massa
……………………………………….
Warnalidah
………………………………
Perdarahangusi
………………………
Telinga Bentuk Fungsipendengaran ……………………
……………………………………… ABD …………………………………………….
Warna Masalah yang terjadi ………………….
………………………………………. ……………………………………………………
Lesi Upayauntukmengatasi ……………..
…………………………………………… ……………………………………………………
Massa
……………………………………….
Nyeri
…………………………………………

Leher Kekakuan Tiroid …………………………………………

…………………………………. Limfe ………………………………………….
Nyeri/nyeritekan Trachea ………………………………………
……………………… Keluhan ……………………………………..
Massa Upayauntukmengatasi …………….
……………………………………….
Keterbatasngerak
…………………….
Vena
jugularis…………………………….

3. Dada
Bentuk …………………………………………………….
Polanafas ……………………………………………….
Nyeri/ nyeritekan ……………………………………
Taktil fremitus …………………………………………
Pergerakan dada …………………………………..
Massa ……………………………………………………
Peradangan …………………………………………..

Jantung
- Perkusi ………..…………………………………………………………………………………………………………….
- Auskultasi….…………………………………………………………………………………………………………….
Paru
- Perkusi
……………………………………………………………………………………………………………………….
- Auskultasi ………………………………………………………………………………………………………………….

4. PayudaradanKetiak
Benjolan ………………………………………………. Nyeri ………………..…………………………………..

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 7

 Bengkak ..…………………………………………….
5. Abdomen
Inspeksi ………………………………………………….
Palpasi ….……………………………………………….
6. Genetalia
Inspeksi ………………………………………………….
Perempuan :
- Siklusmenstruasi ………………………
- Kontrasepsi ……………………………….
- Kehamilan …………………………………
- Keluhan …………………………………….
7. Ekstremitas
Kekuatanotot……………………………………….
Kontraktur…………………………………………….
Deformitas ……….……………………………………
Edema ………..…………………………………………
Reflek :
- Bisep …………………………………………
- Trisep ……………………………………….
- Brakhioradialis ………………………….
- Patellar ……………………………………..
- Achiles ………………………………………
8. Kulitdan kuku
Kulit:
- Warna …………………………………………
- Jaringanparut …………………………….
- Lesi ………………………………………………
- Suhu …………………………………………….
- Tekstur ………………………………………..
- Luka …………………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
9. Punggung
Inspeksi ………………………………………………….
P. HasilPemeriksaanPenunjang
No HasilPemeriksaan
FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
Kesimetrisan …………………………………………
Perkusi ……………..…………………………………..
Auskultasi ……………………………………………..
Palpasi ……………..…………………………………..
Laki-laki:
- Keluhan ………………………………………
Pergerakan ………….………………………………..
Pembengkakan ..……………………………………
Nyeri ……………………………………………………..
Pus/ luka ……………………………………………….
Sensasi:
- Raba/ sentuh ……………………………..
- Panas …………………………………………
- Dingin ………………………………………..
- Tekanan/ tusuk ………………………….
- Babinsky …………………………………….
Kuku:
- Warna ……………………………………..
- Lesi ………………………………………..
- Bentuk ……………………………………..
- CRT ………………………………………
Palpasi ……………..…………………………………..
Nilai Normal
8
Q. Pengobatan

Tgl TerapiPengobatan&Dosis ImplikasiKeperawatan

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KMB_POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 9