PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN

PENETAPAN KEWENANGAN

No. Kode :

Terbitan :

No. Revisi :
SOP
Tgl. Mulai :
Berlaku

Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan

NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten.

2. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap laguboti Nomor: Tahun 2017
tentang pembentukan tim kredensial tenaga klinis

3. Ruang Puskesmas laguboti

Lingkup
4. Definisi Penilaian Kualifikasi tenaga klinis adalah proses penilaian yang ditujukan
kepada tenaga pelayanan klinis yang disesuaikan dengan standar
kompetensi.
Penetapan kewenangan adalah pemberian hak kepada tenaga klinis dalam
hal pemberian layanan klinis sesuai dengan kewenangan yang tertuang
dalam peraturan menkes.

5. Prosedur a. Tim kredensial menentukan jadwal penilaian kualifikasi tenaga klinis.

b. Tim kredensial menentukan tenaga klinis yang akan dilakukan
penilaian.
c. Tim kredensial menyiapkan instrumen penilaian.
d. Tim kredensial melakukan penilaian dengan memakai instrumen
penilaian
e. Tim kredensial melihat dokumen di file karyawan di tata usaha.
f. Tim kredensial mengisi instrumen sesuai dengan dokumen yang ada.
g. Tim kredensial melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
h. Tim kredensial melakukan analisa
i. Tim kredensial Membuat rencana tindak lanjut.

6. Diagram Alir Menentukan tenaga klinis Tim kredensial

Menentukan jadwal
penilaian kualifikasi yang akan dilakukan menyiapkan instrumen
tenaga klinis penilaian penilaian

Mengisi instrumen sesuai Melihat dokumen di Melakukan penilaian

dengan dokumen yang file karyawan di tata dengan memakai
ada usaha instrumen penilaian
 Tim kredensial Tim kredensial
Membuat rencana
melakukan evaluasi melakukan analisa
tindak lanjut
terhadap hasil penilaian

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen - I jazah
Terkait - Sertifikat
- SK
9. Distribusi - Admin

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN PENETAPAN
KEWENANGAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/1

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Tim kredensial menentukan jadwal penilaian
kualifikasi tenaga klinis?

2. Apakah Tim kredensial menentukan tenaga klinis yang akan

dilakukan penilaian?

3. Apakah Tim kredensial menyiapkan instrumen penilaian?

4. Apakah Tim kredensial melakukan penilaian dengan memakai

instrumen penilaian?

5. Apakah Tim kredensial melihat dokumendi file karyawan di

tata usaha?

6. Apakah Tim kredensial mengisi instrumen sesuai dengan

dokumen yang ada?

7. Apakah Tim kredensial melakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian?

8. Apakah Tim kredensial melakukan analisa?

9. Apakah Tim kredensial Membuat rencana tindak lanjut?

CR : …………………………%.

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

DOKTER

Nama yang dinilai :

No Standar Kualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah S1 Kedokteran

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat PPGD

5. Telah mengikuti pelatihan

6. Telah mengikuti pelatihan EKG

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan MTBS

9. Telah mengikuti pelatihan ATLS

10. Telah mengikuti pelatihan ACLS

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

BIDAN

Nama yang dinilai:

No StandarKualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah DIII Kebidanan

3. Memiliki Sertifikat APN

4. Memiliki Sertifikat Pemasangan AKDR

5. Memiliki Sertifikat Pemasangan AKBK

6. Memiliki Sertifikat PPGD

7. Telah mengikuti pelatihan PONED

8. Telah mengikuti pelatihan DDTK

9. Telah mengikuti pelatihan USG

10. Telah mengikuti pelatihan MTBS

11. Telah mengikuti pelatihan Resusitasi

12. Telah mengikuti pelatihan Imunisasi

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

PERAWAT

Nama yang dinilai :

No Standar Kualifikasi Ya Tidak

1. Sehat ,Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah DIII Keperawatan/S1 Keperawatan

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat PPGD

5. Telah mengikuti pelatihan PONED

6. Telah mengikuti pelatihan EKG

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan MTBS

9. Telah mengikuti pelatihan ATLS

10. Telah mengikuti pelatihan ACLS

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

ANALIS

Nama yang dinilai:

No StandarKualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memilik ijasah DIII Analis

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat

5. Telah mengikuti pelatihan

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan

10. Telah mengikuti pelatihan

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

ASISTEN APOTEKER

Nama yang dinilai:

No StandarKualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah DIII/SAA

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat

5. Telah mengikuti pelatihan

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan

10. Telah mengikuti pelatihan

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

PROMOSI KESEHATAN

Nama yang dinilai:

No Standar Kualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah S1 Kesehatan Masyarakat

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat

5. Telah mengikuti pelatihan

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan

10. Telah mengikuti pelatihan

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

GIZI

Nama yang dinilai:

No StandarKualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah DIII Gizi

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat

5. Telah mengikuti pelatihan

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan

10. Telah mengikuti pelatihan

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama yang dinilai :

No StandarKualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah DIII Kesling

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat

5. Telah mengikuti pelatihan

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan

10. Telah mengikuti pelatihan

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

DOKTER GIGI

Nama yang dinilai:

No StandarKualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah S1 Kedokteran Gigi

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat PPGD

5. Telah mengikuti pelatihan PONED

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan ATLS

10. Telah mengikuti pelatihan ACLS

 INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

PERAWAT GIGI

Nama yang dinilai:

No Standar Kualifikasi Ya Tidak

1. Sehat Jasmani dan rohani

2. Memiliki Ijasah DIII / SPRG

3. Memiliki Ijasah Profesi

4. Memiliki Sertifikat PPGD

5. Telah mengikuti pelatihan PONED

6. Telah mengikuti pelatihan

7. Telah mengikuti pelatihan

8. Telah mengikuti pelatihan

9. Telah mengikuti pelatihan ATLS

10. Telah mengikuti pelatihan ACLS

 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Alamat: Jln DI PanjaitanKecamatanLaguboti
Email: lagubotipuskesmas2016@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

NOMOR : 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

Menimbang : a. Berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Kab. Toba Samosir /

Dinkes/2013 Tentang Akreditasi Puskesmas;
b. Bahwa petugas yang namanya tersebut dibawah ini dipandang
memenuhi syarat dan mampu secara sehat jasmani dan rohani untuk
menjadi TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS PUSKESMAS
LAGUBOTI

Mengingat : 1. Undang Undang No.23 Tahun 2002 TentangKesehatan;

2. PeraturanPemerintahNo 36tahun 2009 TentangTenagaKesehatan;
3. Uraian tugas dan fungsi dari masing – masing petugas yang
bersangkutan.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP

LAGUBOTI TENTANG PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL
TENAGA KLINIS

Kesatu : Menunjuk penetapan dan penunjukan sebagai TIM KREDENSIAL

TENAGA KLINIS PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI;

Kedua : Susunan tim kredensial tenaga klinis serta uraian tugas dan fungsi
terlampir;

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Laguboti
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP LAGUBOTI

Tommy C Siahaan

TEMBUSAN:

1. Bupati Toba Samosir Sebagai Laporan

2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Toba Samosir Sebagai Laporan
 LAMPIRAN SURAT
KEPUTUSAN

1) Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPT Puskemas Rawat Inap Laguboti

2) Tanggal : Januari 2017
3) Tentang : TIM KREDENSIAL

SUSUNAN TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS UPT PUSKESMAS LAGUBOTI

Ketua :dr. Jojor Sinaga

Sekertaris :drg. Libermanto
Anggota :

- Nurlepen Pasaribu
- Betty Simbolon
- Riama Lubis
- Donna E Situmorang
- Roida Pangaribuan

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 197706102010 01 1001

 URAIAN TUGAS DAN FUNGSI
TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS
PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI

1. Tim kredensial menentukan kriteria kinerja klinis.

2. Tim kredensial menentukan kebutuhan / kecukupan kinerja klinis Puskesmas
3. Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas untuk mengusulkan penambahan
petugas sesuai kebutuhan.
4. Tim merealisasikan usulan tersebut, maka tim kredensial memanggil petugas baru
tersebut.
5. Tim menyuruh petugas baru untuk mengumpulkan data yang di persyaratkan (Ijazah,
sertifikat, dll).
6. Tim memeriksa data atministrasi kinerja klinis, apakah sudah memenuhi syarat / belum.
7. Tim menguji kemampuan / skil yang di miliki kinerja klinis.
8. Tim menentukan hasil
9. Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas terkait dengan hasil uji kelayakan,
layak / tidak layak untuk menduduki jabatan tertentu.
10. Tim kredensial menentukan kriteria kinerja klinis.
11. Tim kredensial menentukan kebutuhan / kecukupan kinerja klinis Puskesmas
12. Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas untuk mengusulkan penambahan
petugas sesuai kebutuhan.
13. Tim merealisasikan usulan tersebut, maka tim kredensial memanggil petugas
barutersebut.
14. Tim menyuruh petugas baru untuk mengumpulkan data yang di persyaratkan (Ijazah,
sertifikat, dll).
15. Tim memeriksa data atministrasi kinerja klinis, apakah sudah memenuhi syarat / belum.
16. Tim menguji kemampuan / skil yang di miliki kinerja klinis.
17. Tim menentukan hasil
18. Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas terkait dengan hasil uji kelayakan,
layak / tidak layak untuk menduduki jabatan tertentu.
 KREDENSIAL TENAGA KLINIS

No. Kode :

Terbitan :

No. Revisi :
SOP
Tgl. Mulai :
Berlaku

Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan

NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Menempatkan mutu pelayanan dengan menempatkan karyawan /

petugas pada jabatan yang tepat

2. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskemas Rawat Inap Laguboti tentang
pembentukan tim kredensial tenaga klinis

3. Ruang lingkup Puskesmas laguboti

4. Definisi Penentuan uji kelayakan bagi petugas yang baru atau untuk memindahka
petugas untuk ditempatkan pada jabatan / tugas yang tepat.

5. Prosedur a. Tim kredensial menentukan kriteria kinerja klinis.

b. Tim kredensial menentukan kebutuhan / kecukupan kinerja klinis
Puskesmas
c. Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas untuk
mengusulkan penambahan petugas sesuai kebutuhan.
d. Tim merealisasikan usulan tersebut, maka tim kredensial memanggil
petugas baru tersebut.
e. Tim menyuruh petugas baru untuk mengumpulkan data yang di
persyaratkan (Ijazah, sertifikat, dll).
f. Tim memeriksa data atministrasi kinerja klinis, apakah sudah
memenuhi syarat / belum.
g. Tim menguji kemampuan / skil yang di miliki kinerja klinis.
h. Tim menentukan hasil

i. Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas terkait dengan

hasil uji kelayakan, layak / tidak layak untuk menduduki jabatan
tertentu.
 6. Diagram Alir Menentukan kebutuhan / Merekomendasikan kepada
Tim kredensial
kecukupan kinerja klinis Kepala Puskesmas untuk
menentukan kriteria mengusulkan penambahan
kinerja klinis. Puskesmas petugas sesuai kebutuhan

Tim memeriksa data Tim menyuruh petugas baru Merealisasikan usulan

atministrasi kinerja untuk mengumpulkan data tersebut, maka tim
klinis, apakah sudah yang di persyaratkan kredensial memanggil
(Ijazah, sertifikat, dll) petugas baru tersebut
memenuhi syarat / belum

Tim menguji Tim menentukan hasil Merekomendasikan

kemampuan / skil yang kepada Kepala
di miliki kinerja klinis Puskesmas terkait
dengan hasil uji
kelayakan

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen - I jazah
Terkait - Sertifikat
- SK

9. Distribusi  BP
 UGD

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 KREDENSIAL TENAGA KLINIS
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Tim kredensial menentukan kriteria kinerja klinis?

2. Apakah Tim kredensial menentukan kebutuhan / kecukupan

kinerja klinis Puskesmas?

3. Apakah Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas

untuk mengusulkan penambahan petugas sesuai
kebutuhan?

4. Apakah Tim merealisasikan usulan tersebut, maka tim

kredensial memanggil petugas baru tersebut?

5. Apakah Tim menyuruh petugas baru untuk mengumpulkan

data yang di persyaratkan (Ijazah, sertifikat, dll)?

6. Apakah Tim memeriksa data atministrasi kinerja klinis,

apakah sudah memenuhi syarat / belum?

7. Apakah Tim menguji kemampuan / skil yang di miliki kinerja

klinis?

8. Apakah Tim menentukan hasil?

9. Apakah Tim merekomendasikan kepada Kepala Puskesmas

terkait dengan hasil uji kelayakan, layak / tidak layak
untuk menduduki jabatan tertentu?

CR : …………………………%.

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PENINGKATAN KOMPETENSI

No. Kode :

Terbitan :

No. Revisi :
SOP
Tgl. Mulai :
Berlaku

Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap Laguboti
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan. Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten.

2. Kebijakan Suratb keputusan kepala upt puskesmas rawat inap Laguboti tentang
pembentukan tim kredensial tenaga klinis

3. Ruang Lingkup Puskesmas Rawat Inap Laguboti

4. Definisi Kompetensi tenaga klinis adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh
tenaga klinis dalam memberikan pelayanan klinis kepada pasien sesuai
standar kompetensi yang telah ditentukan menurut peraturan yang
berlaku.

5. Prosedur a. Tim kredensial melakukan identifikasi terhadap kompetensi tenaga

klinis di Puskesmas dengan melakukan penilaian kualifikasi tenaga
klinis.
b. Tim kredensial melakukan evaluasi dari hasil identifikasi.
c. Tim kredensial melakukan analisa dari hasil evaluasi.
d. Tim kredensial melakukan pemetaan kompetensi tenaga klinis di
Puskesmas
e. Tim kredensial membuat perencanaan untuk peningkatan
kompetensi bagi tenaga yang belum memenuhi kualifikasi
f. Tim kredensial melaporkan kepada Kepala Puskesmas selaku
penanggungjawab.
g. Tim kredensial melakukan koordinasi dengan dinas terkait tentang
kebutuhan dalam rangka peningkatan kompetensi melalui
pelatihan/seminar.
h. Tim kredensial memberikan motivasi kepada tenaga klinis yang
belum sesuai standar pendidikannya untuk segera menyesuaikan
dengan standar meskipun dengan cara mandiri.
i. Tim kredensial melakukan evaluasi tiap 6 bulan sekali.
 6. Diagram Alir
Tim kredensial melakukan
identifikasi terhadap
kompetensi tenaga klinis di
Puskesmas
Tim kredensial Tim kredensial
melakukan evaluasi dari melakukan analisa dari
hasil identifikasi hasil evaluasi

Tim kredensial Tim kredensial membuat Tim kredensial

melaporkan kepada perencanaan untuk melakukan pemetaan
Kepala Puskesmas selaku peningkatan kompetensi kompetensi tenaga klinis
penanggungjawab di Puskesmas

Tim kredensial melakukan Tim kredensial memberikan

koordinasi dengan dinas motivasi kepada tenaga klinis Tim kredensial
terkait tentang kebutuhan yang belum sesuai standar melakukan evaluasi
dalam rangka peningkatan pendidikannya tiap 6 bulan sekali
kompetensi

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen  I jazah
Terkait  Sertifikat
 SK

9. Distribusi  Admen
 Rawat inap
 Rawat jalan

10. Rekaman Historis Perubah

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PENINGKATAN KOMPETENSI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Tim kredensial melakukan identifikasi terhadap
kompetensi tenaga klinis di Puskesmas dengan
melakukan penilaian kualifikasi tenaga klinis?

2. Apakah Tim kredensial melakukan evaluasi dari hasil

identifikasi?

3. Apakah Tim kredensial melakukan analisa dari hasil evaluasi?

4. Apakah Tim kredensial melakukan pemetaan kompetensi

tenaga klinis di Puskesmas?

5. Apakah Tim kredensial membuat perencanaan untuk

peningkatan kompetensi bagi tenaga yang belum
memenuhi kualifikasi?

6. Apakah Tim kredensial melaporkan kepada Kepala Puskesmas

selaku penanggungjawab?

7. Apakah Tim kredensial melakukan koordinasi dengan dinas

terkait tentang kebutuhan dalam rangka peningkatan
kompetensi melalui pelatihan/seminar?

8. Apakah Tim kredensial memberikan motivasi kepada tenaga

klinis yang belum sesuai standar pendidikannya untuk
segera menyesuaikan dengan standarmeskipun
dengan cara mandiri?

9. Apakah Tim kredensial melakukan evaluasi tiap 6 bulan

sekali?

CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor

(……………………..)