BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF

DAN PENANGANAN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
JOURNAL READING
Mei 2009

INTUBASI OROTRAKEAL

Christopher Kabrhel, MD, et al. The New England Journal of Medicine. 2007; 356 : e15.

OLEH :
Karinca Melia A.
C 111 03 215

PEMBIMBING
dr. Donny Ekuarianto

SUPERVISOR
dr. Syamsul Hilal Salam, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU

ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2009

0
 INTUBASI OROTRAKEAL

Christopher Kabrhel, MD, Todd W. Thompsen, MD, Gary S. Setnik MD, dan Ron M Walls MD

INDIKASI

Intubasi orotrakeal diindikasikan pada semua keadaan yang memerlukan pengawalan jalan
nafas definitif. Intubasi orotrakeal ini biasanya dilakukan untuk memfasilitasi pengawalan jalan
nafas pada pasien yang akan diberikan anestesi umum. Ini juga dilakukan sebagai bagian dari
perawatan pasien-pasien kritis dengan kelainan multisistem atau dengan trauma. Indikasi gawat
darurat pemasangan intubasi termasuk henti jantung atau henti nafas, kegagalan untuk
melindungi jalan nafas dari aspirasi, oksigenasi atau ventilasi yang tidak adekuat dan adanya
obstruksi jalan nafas atau untuk mengantisipasi suatu obstruksi jalan nafas.

KONTRAINDIKASI

Pada situasi penting atau keadaan gawat darurat, seperti ketika pasien mengalami henti
jantung, penanganan jalan nafas merupakan hal yang paling penting, dan hanya ada sedikit
kontraindikasi untuk melakukan intubasi orotrakeal. Pemasangan intubasi orotrakeal
menggunakan laringoskop direk merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan transeksi trakea
parsial, karena prosedur ini dapat menyebabkan transeksi trakea lengkap dan tersumbatnya jalan
nafas. Pada kasus-kasus seperti ini, penanganan jalan nafas melalui pembedahan mungkin
diperlukan. Trauma servikal yang tidak stabil bukanlah merupakan suatu kontraindikasi, tetapi
stabilisasi servikal harus dipertahankan dalam posisi segaris ketika intubasi dilakukan. Seorang
asisten penolong harus berada di samping tempat tidur sambil memegang kepala, leher dan bahu
pasien dalam posisi anatomis yang benar. Bagian anterior dari kolar servikal dilepas atau dibuka
agar mulut pasien dapat terbuka maksimal.

Ketika intubasi yang segera tidak diperlukan, maka yang pertama harus dilakukan adalah
memeriksa kemungkinan adanya kesulitan untuk melakukan pemasangan intubasi dikemudian

1
waktu. Evaluasi ini akan dibahas dengan detail di segmen persiapan, di bawah segmen sedasi dan
paralisis.

PERALATAN

Anda akan memerlukan alat-alat berikut ini: sarung tangan, pelindung wajah, alat suction
yang berfungsi, sungkup bag-valve yang dihubungkan dengan sumber oksigen, pipa endotrakeal
dengan stylet, spoit 10 cc, dan penahan pipa endotrakeal (plester kain dapat digunakan apabila
tidak ada penahan), pendeteksi end-tidal karbondioksida, stetoskop dan laringoskop dengan bilah
yang sesuai. Dua tipe utama dari bilah laringoskop adalah bilah Macintosh, yang melengkung,
dan bilah Miller, yang berbentuk lurus. Tiap tipe tersebut tersedia dalam berbagai ukuran dan
memiliki teknik penggunaan yang berbeda. Pemilihan bilah tergantung dari pengalaman operator
dan ukuran yang sesuai. Bilah Macintosh ukuran 3 atau 4 atau bilah Miller ukuran 2 atau 3, dapat
digunakan pada kebanyakan pasien dewasa.

Pipa endotrakeal diberi ukuran sesuai dengan diameter internal dari pipa; 7.0-, 7.5-, atau
8.0-mm biasanya sesuai digunakan pada pasien dewasa. Ukuran pipa yang sesuai digunakan
pada anak dapat ditentukan dengan beberapa cara yaitu menambah 4 umur pasien dan setelah itu
dibagi 4 [(umur dalam tahun + 4) ÷ 4 = ukuran pipa], membandingkan diameter luar dengan
lebar jari kelingking pasien atau dengan menggunakan suatu sistem perhitungan berdasarkan
tinggi badan atau panjang badan (seperti pada video resusitasi Broslow-Luten).

Pipa endotrakeal ada yang memiliki cuff maupun tidak. Pipa yang mempunyai cuff sesuai
untuk digunakan pada pasien dewasa dan anak besar. Pipa yang tidak memiliki cuff biasanya
digunakan pada pasien yang lebih muda (mereka yang memerlukan ukuran pipa yang lebih kecil
dari 5.5 mm). Setelah memasukkan pipa bercuff, anda harus mengembangkan balon yang berada
pada bagian distal untuk menciptakan suatu segel antara pipa dengan lumen trakea. Segel ini
akan mencegah kebocoran udara dan aspirasi dari isi lambung.

2
PERSIAPAN

Sebelum melanjutkan pemasangan, pastikan semua peralatan mudah dicapai dan berfungsi
baik, para personel telah siap untuk melakukan prosedur dan informed consent tertulis telah
didapatkan dari pasien maupun pihak lain yang ikut bertanggung jawab atas masalah kesehatan
pasien jika kondisi pasien tidak memungkinkan. Sebelum prosedur dimulai, kembangkan balon
pipa endotrakeal untuk memastikan tidak adanya kebocoran. Masukkan stylet ke dalam pipa
endotrakeal dengan mempertahankan kurva alami pipa. Pastikan ujung stylet tidak melampaui
ujung pipa. Jika perlu, stylet dapat digunakan untuk membentuk kembali kurva pipa endotrakeal,
seperti pada manuver “hockey stick” untuk memudahkan intubasi pada bagian anterior laring.
Pastikan kateter suction sudah tersedia dan mudah dicapai. Pasang infus intravena, dan jika
waktu dan kondisi memungkinkan, pasang monitor. Tugaskan seorang asisten untuk mengawasi
layar monitor ketika prosedur dilakukan dan segera laporkan jika ada perubahan.

Atur ketinggian tempat tidur supaya kepala pasien mencapai tinggi yang sama dengan
sternum anda. Kecuali terdapat kontraindikasi yang tidak memungkinkan, posisikan pasien ke
posisi “sniffing” dengan meletakkan bantal kepala atau handuk yang dilipat di bawah bagian
oksiput pasien. Kombinasi fleksi leher dan ekstensi kepala ini memperbaiki aksis antara kavum
oris, faring dan laring sehingga dapat memfasilitasi visualisasi optimal pada pita suara. Ketika
melakukan intubasi pada pasien bayi, biasanya sokongan tambahan pada kepala tidak diperlukan,
karena oksiput bayi yang besar umumnya menyebabkan kepala berada dalam posisi “sniffing”.

Seandainya kondisi klinis memungkinkan, lakukan preoksigenasi pada pasien

menggunakan sungkup non-rebreather atau dengan memberikan oksigen 100% menggunakan
sungkup bag-valve selama sedikitnya 3 menit sebelum intubasi dilakukan. Preoksigenasi
menggantikan komposisi nitrogen yang paling banyak tercampur dalam udara lingkungan, yang
merupakan kapasitas residu fungsional pasien dengan oksigen. Ini memperpanjang interval
waktu sebelum desaturasi dilakukan pada pasien yang mengalami hipoventilasi atau apnea.
Langkah awal ini sangat penting untuk meminimalkan kebutuhan ventilasi tekanan positif ketika
intubasi dilakukan sekaligus mengurangi resiko aspirasi isi lambung.

3
 Jika pasien menggunakan gigi palsu, lepaskan sesaat sebelum laringoskop dimasukkan.
Seandainya ventilasi menggunakan sungkup bag-valve diperlukan, pasang kembali gigi palsu
tersebut untuk memperbaiki segel sungkup.

Jika pasien berada dalam keadaan tidak sadar atau telah disedasi sebelumnya, seorang
asisten perlu ditugaskan untuk memberikan tekanan yang kuat pada kartilago krikoideus.
Manuver ini (Sellick Manuever) menekan dinding esofagus yang lembut antara kartilago
krikoideus dengan tulang vertebra, yang mana secara teoritis akan mencegah terjadinya
regurgitasi pasif isi lambung. Jika jalan nafas tidak lurus, mengurangi tekanan pada kartilago
krikoideus dapat membantu memperbaiki visualisasi glottis.

Sedasi Dan Paralisis

Pada kebanyakan kasus, agen penghambat neuromuskuler dan agen sedasi yang poten
diperlukan untuk memfasilitasi suatu proses intubasi. Agen ini membantu memperbaiki
visualisasi pita suara, mencegah pasien muntah dan mengalami aspirasi isi lambung. Seandainya
anda berencana untuk menggunakan agen-agen ini, sebelumnya anda harus menilai semua
kesulitan yang mungkin timbul jika intubasi dilakukan. Umumnya anda akan dapat memprediksi
akan terjadi kesulitan dalam melakukan intubasi jika pasien memiliki riwayat kesulitan intubasi
sebelumnya, memiliki mobilitas leher yang terbatas, tulang mandibula yang kecil, struktur
faringeal yang sulit kelihatan walaupun mulut telah terbuka dan lidah ditekan ke bawah,
keterbatasan untuk membuka mulut, atau pasien memiliki prominensia laring yang mendekati
mentum. Kelainan anatomis (seperti tumor, trauma atau infeksi), edema atau obstruksi jalan
nafas juga dapat menimbulkan kesulitan ketika intubasi orotrakeal dilakukan. Ketika berhadapan
dengan proses intubasi yang berpotensi mengalami kesulitan, anda harus melakukan rencana
cadangan, termasuk persiapan untuk melakukan teknik intubasi alternatif, seperti menggunakan
businasi gum-elastic, LMA (laryngeal mask airway), intubasi bronkoskop fiberoptic atau
menggunakan teknik pembedahan.

4
PROSEDUR

Posisikan tubuh supaya mata anda berada cukup jauh dari pasien untuk mendapatkan
penglihatan binokuler yang baik. Sementara laringoskop dipegang di tangan kiri, buka mulut
pasien menggunakan tangan kanan anda. Perlahan-lahan gerakkan bilah laringoskop ke bagian
tengah mulut, sampil mendorong lidah ke kiri. Dengan perlahan dorong bilah dan identifikasi
epiglottis. Tempat yang ideal untuk memposisikan bilah bergantung pada tipe bilah laringoskop
yang digunakan, apakah bilah melengkung ataupun bilah lurus. Jika anda menggunakan bilah
yang melengkung, posisikan ujung bilah ke vallekula epiglottica, yang terletak antara dasar lidah
dengan epiglottis. Tetapi jika anda menggunakan bilah lurus, posisikan ujung bilah pada bagian
posterior dari epiglottis.

Setelah ujung bilah telah berada pada tempat yang benar, angkat laringoskop ke atas dan ke
depan dalam posisi 45 derajat untuk memperjelas pita suara. Arahkan kekuatan pengangkat anda
di sepanjang aksis pemegang laringoskop, mengarah ke langit-langit, di atas kaki pasien. Cegah
jangan sampai pergelangan tangan anda membengkok, atau menggerak-gerakkan bilah
laringoskop sampai mengenai gigi pasien, karena ini dapat menyebabkan cedera pada gigi atau
jaringan lunak di dalam mulut (dan tidak akan memperjelas gambaran glottis).

Ketika memegang pipa endotrakeal di tangan kanan anda sambil mempertahankan

pandangan pada pita suara, masukkan pipa endotrakeal pada sisi kanan mulut pasien. Pada masa
paling kritis dari prosedur ini, pipa ini seharusnya tidak menghalangi pandangan anda untuk
melihat pita suara. Dorong pipa ini melewati pita suara hingga balon pipa endotrakea hilang
masuk ke dalam trakea.

Lepaskan stylet, dan dorong pipa sampai 3 hingga 4 cm melewati pita suara. Kembangkan
balon pipa endotrakeal dengan udara hingga mencapai tekanan minimum yang diperlukan untuk
mencegah terjadinya kebocoran udara ketika diberikan ventilasi volume tidal menggunakan
sungkup kantong. Biasanya ini memerlukan udara kurang dari 10 ml. Dapatkan bantuan dari
seorang asisten untuk mempertahankan tekanan pada kartilago krikoideus dan anda telah
memastikan bahwa pipa tersebut benar-benar memasuki trakea.

5
Kesulitan

Seandainya anda tidak dapat melihat pita suara atau epiglottis setelah bilah laringoskop
dimasukkan, anda mungkin telah memasukkannya terlalu jauh atau posisi bilah tidak tepat
berada di garis tengah. Mengeluarkan bilah secara perlahan-lahan dalam suatu garis lurus
biasanya akan membuat epiglottis atau laring mulai tampak. Memanipulasi laring dengan tangan
kanan anda atau meminta bantuan dari seorang asisten untuk memberikan suatu tekanan keras ke
arah belakang, atas kanan (dikenal sebagai manuver BURP) ke arah laring juga dapat
memfasilitasi visualisasi pita suara. Asisten juga dapat menarik bibir dan pipi kanan pasien
dengan lembut untuk memperbaiki pandangan ke glottis. Seandainya anda masih belum dapat
melihat pita suara dengan jelas, asisten harus melepaskan tekanan pada kartilago krikoideus
dengan perlahan-lahan karena kadang penekanan seperti ini dapat mengganggu pandangan. Anda
harus selalu mendapatkan pandangan yang paling baik sebelum mencoba memasukkan pipa
endotrakeal.

Konfirmasi

Ujung pipa endotrakeal harus berada di pertengahan trakea, 3 sampai 7 cm diatas carina.
Suatu prinsip umum yang bagus diikuti adalah unuk mensejajarkan tanda 22-cm pada pipa
endotrakeal dengan gigi depan pada rata-rata pasien dewasa. Bagi pasien anak, anda dapat
menggunakan formula berikut untuk memperkirakan kedalaman yang sesuai untuk pemasangan
pipa endotrakeal : kedalaman pipa (dalam sentimeter) = [(umur anak dalam tahun) ÷ 2] + 12.
Letakkan pendeteksi end-tidal karbondioksida di atas pipa endotrakeal dan sambungkan dengan
kantong ventilasi, sambil memberikan beberapa pernafasan dalam volume tidal. Penempatan
pipa yang benar tidak dapat dipastikan hanya berdasarkan pemeriksaan fisis saja, atau dengan
melihat adanya uap pada pipa. Teknik lain harus digunakan untuk mengkorfirmasi aspek paling
kritis dari penanganan jalan nafas ini. Karbondioksida dapat selalu diandalkan dan dapat
dideteksi dari waktu ke waktu dalam enam nafas pertama setelah dipasangkan dengan pipa
orotrakeal dan dengan setiap helaan nafas setelahnya. Pada beberapa pasien dengan henti
jantung, pertukaran gas tidak terjadi. Oleh karena itu, karbondioksida mungkin tidak akan ada,
walaupun pipa endotrakeal telah berada di dalam trakea. Dalam kasus-kasus seperti ini, anda

6
dapat menggunakan lampu bohlam yang dapat mengembang sendiri (alat pendeteksi esofagus)
atau endoskopi serat optik untuk melihat cincin trakea.

Lakukan penilaian sekunder untuk memastikan penempatan pipa esofagus yang benar
dengan melakukan auskultasi di daerah perut ketika pemberian ventilasi tekanan positif.
Auskultasi kedua lapangan paru di garis mid-aksilla untuk memastikan pergerakan udara yang
sama dan bilateral. Jika bunyi nafas tidak kedengaran pada lapangan paru kiri setelah intubasi
dilakukan, maka kemungkinannya adalah cabang bronkus paru kanan mungkin telah terintubasi.
Dengan perlahan keluarkan pipa endotrakeal sampai bunyi nafas yang simetris (yaitu bilateral)
mulai kedengaran pada pemeriksaan auskultasi.

Gunakan gambaran radiologi thoraks untuk menilai status pulmoner pasien setelah intubasi
dilakukan dan untuk memastikan ujung garis radio-opak yang tumpang tindih dengan pipa
endotrakeal berada di bagian mid-trakea dan bukan di salah satu cabang bronkus. Radiografi
bukanlah salah satu cara yang dapat diandalkan untuk mendeteksi suatu intubasi esophageal.

Mengamankan pipa

Tempelkan pipa endotrakeal di kepala pasien jika anda telah memastikan bahwa pipa ini
berada di tempat yang benar. Anda harus menggunakan penahan pipa endotrakeal untuk
mengamankan pipa, karena alat ini membantu mencegah terjadinya kesalahan penempatan. Jika
alat seperti ini tidak ada, anda dapat menggunakan plester atau pita pipa endotrakeal yang terbuat
dari bahan kain. Sedasi farmakologis atau pengikat tangan dapat digunakan untuk mencegah
pasien melepaskan pipa yang telah terpasang secara tidak sengaja.

KOMPLIKASI

Komplikasi dari pemasangan pipa endotrakeal yang paling serius adalah terjadinya intubasi
esofageal yang tidak terdeteksi, yang dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia, hiperkapnia
dan kematian. Laringoskopi dapat memancing terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung,
hingga menyebabkan pneumonitis atau pneumonia. Komplikasi lain termasuklah bradikardia,

7
laringospasme, bronkospasme dan apnea akibat stimulasi pada faring. Trauma pada gigi, lidah
dan pita suara dan eksaserbasi trauma tulang belakang juga dapat terjadi.