Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENYAJIAN KASUS

2.1 IDENTITAS
A. Nama : Tn. W
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Usia : 40 tahun
D. Agama : Islam
E. Pekerjaan : Swasta
F. Alamat : Jl Adi Sucipto Km. 16 Gg. Intan

2.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis pada hari/ tanggal: Kamis, 26 Juli 2018,


pukul: 6.30 WIB)
A. Keluhan Utama
Luka pada kaki sebelah kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Kartika Husada dengan keluhan terdapat
luka pada kaki sebelah kiri. Luka diakui didapat dari gesekan kayu 1 bulan
yang lalu SMRS pada punggung kaki sebelah kiri. Kemudian luka tidak
kunjung sembuh. Pasien mengeluh bahwa luka semakin hari semakin
melebar, membengkak dan mengeluarkan nanah ditambah terasa sangat
nyeri memberat jika dibawa berjalan. Pasien juga mengeluh demam
dirasakan sejak luka mulai bernanah dan mengeluarkan bau busuk dari luka
pada kaki kirinya. Keluhan lainnya pasien mengaku sering kram, gatal,
kebas, dan merasa panas pada kedua kaki dan ujung-ujung jari tangan sejak
6 bulan lalu. Keluhan lain, pasien merasakan nafsu makannya meningkat
dirasakan sejak beberapa tahun terakhir sehingga perutnya tampak besar
(gemuk), pasien sering merasa lapar meski baru makan beberapa jam yang
lalu, pasien merasa lemah dan cepat haus. Keluhan BAK dengan frekuensi
yang sering sejak 3 bulan terakhir, dalam semalam pasien dapat BAK 5-7
kali. Penurunan BB dengan signifikan disangkal pasien. Keluhan flu, batuk
dan sesak disangkal pasien. Keluhan nyeri ulu hati disangkal dan BAB
pasien diakui tidak ada perubahan seperti biasanya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis (Diabetes Melitus) diketahui sejak 2 tahun
lalu dan diketahui saat masuk RS dengan keluhan badan terasa lemah
walaupun nafsu makan dan frekuensi makan meningkat. Pasien diberi obat
metformin, dan keluhan dirasakan membaik pasien tidak pernah kontrol
kembali. Riwayat hipertensi, allergi, penyakit jantung, penyakit ginjal,
penyakit rematik dan asam urat, penyakit kuning (hepar), riwayat bengkak
pada kaki disangkal pasien. Riwayat pengobatan jangka waktu lama
disangkal.
D. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien memiliki kebiasaan sering makan roti berselai dan minum teh
manis ataupun minuman kemasan diluar jadwal makan normal sehari-hari.
Pasien tidak pernah olah raga.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat DM dan hipertensi pada keluarga tidak diketahui dengan
alasan tidak pernah periksa.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK


A. Tanda Vital
- Keadaan Umum : TSS, lemah
- Kesadaran : Compos mentis
- BB : 78 Kg
- TB : 165
- IMT : 28.65 (Gemuk ; Obese 1)
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 102 x/menit
- Frekuensi Napas : 28 x/menit
- Suhu : 36,5oC
- VAS : 8/10 (Nyeri hebat)
B. Status Generalis
1. Kepala : jejas (-), hematom (-), nyeri tekan (-)
2. Mata : Pupil isochor 3mm/3mm, CA (-/-), SI (-/-), refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
3. THT : Rhinorhea (-/-), Otorheae (-/-), Nyeri tekan,
Krepitasi (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
4. Dada
Jantung :
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi: Batas jantung kanan di SIC 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-), split (-)
Paru :
Inspeksi: Bentuk dada normal (+), barrel chest (-),pectus eksavatum (-)
pectus carinatum (-) Pergerakan dada simetris (+) dada tertinggal (-)
Palpasi: Vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
Auskultasi : VES (+/+), RH (-/-), WH (-/-)
5. Abdomen :
 Inspeksi : datar (+), cembung (-), cekung (-), luka bekas
operasi (-), massa (-), spider nervi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
 Palpasi :Hepar dan lien tidak teraba, distensi, defense
muscular (-) dan nyeri tekan (-).
 Perkusi : Timpani, CVA (-)
6. Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”, edema (+/-)
C. Status Lokalis
Foto Klinis :

a/r Pedis sinistra :


Look : Tampak ulkus pada dorsal pedis sinistra panjang ± 3 cm, lebar 2 cm
kedalaman 0.5 cm, jaringan nekrotik (+) di sekitar ulkus, pus (+),
perdarahan (-), edema (+), kemerahan (+).
Feel : Nyeri Tekan (+), Pulsasi a. dorsalis pedis teraba lemah, Sensasi
rabaan terasa.
Move : ROM aktif dan pasif terbatas nyeri.
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi & Kimia Darah
26/7/2018 20.34 WIB
Lab Hasil
WBC 23,2 3.500-10.000/µL
RBC 4,56 3,50-5,50/µL
HB 12,5 11,0-16,5g/dl
HCT 36,5 35,0 - 55,0 %
PLT 248 150 - 400/µL
PCT 0,18 0,01-9,99
MPV 8,0 8,0 - 11,0 mg/dl
PDW 10,4 0,1 - 99,9mg/dL
MCV 80,1 75,0 – 100,0 mg/dL
RDW 11,0 11,0 - 16,0
MCH 27,5 25,0-35,0
MCHC 34,4 31,0-38,0
LYM 1,4 0,5-5,0
GRAN 20,8 1,2-8,0
MID 1,0 0,1-1,5
LYM % 6,0 15,0 – 50,0
GRA % 89,9 35,0 – 80,0
GDS 427 100-180 mg/dl
SGOT 6 <40 u/l
SGPT 14 <41 u/l
Ureum 43 15-45 mg/dl
Creatinin 0,75 L 0,9-1,3 mg/dl; P 0,6-1,1 mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa


Indikator Hasil Rujukan
Kuning
Warna Kuning
muda
Kerjernihan Keruh Jernih
pH 6.0 4.5-8.0
BJ 1.010 1.005-1.035
Protein Negatif Negatif
Glukosa +++ Negatif
Bilirubine Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Eritrosit - Negatif
Leukosit 3-4 < 5 lpb
Epitel 3-5 < 5 lpb
Silinder - -
Kristal - -

2.5 DIAGNOSIS KERJA


- Diabetic Foot (S) Wagner III
- DM Type II obese 1

2.6 PENATALAKSANAAN
A. Rencana operasi
- Debridement
B. Persiapan Operasi
- Informed Consent
o Penandatanganan persetujuan operasi
o Puasa makan dan minum 8 jam sebelum operasi
o Konsul spesialis anestesi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefoperazone 1 vial 1 jam sebelum operasi (skin test terlebih
dahulu)
- Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam

2.7 LAPORAN OPERASI


A. Tanggal : 27 Juli 2018
B. Sifat : Elektif
C. Anestesi: Spinal Anasthesia
D. Jenis Operasi:
- Debridement
E. Laporan Operasi
- Pasien dibaringkang terlentang di meja operasi
- Pasien dibius dengan jenis anestesi spinal
- Dilakukan asepsi dan antisepsi pada lapang operasi
- Area op dipersempit dengan doek steril
- Dilakukan Debridement pada kaki kanan
- Luka kemudian balut dengan verban
- Kontrol perdarahan
- Operasi selesai

F. Instruksi Pasca Operasi


- Monitor TTV : TD, HR, RR, T dan Pain
- Sadar penuh : Mobilisasi dini
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefoperazon 1 gram/ 12 jam
- Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Konsul PD : Kontrol gula darah
2.8 FOLLOW UP
2.3 Follow Up
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
28/7/2018 Nyeri sedang pada KU: lemah Post-Debridement - IVFD RL 20
luka post N : 82 x/menit Diabetic Foot (S) tpm
debridement (+) RR : 20 x/menit Wagner III - Inj
Rembesan darah T : 36,30 C Cefoperazon
(+) TD : 110/75 1 gram/ 12
Demam (-) mmHg jam
Mual (-) Mata: CA (-/-) - Inj Ketorolac
Muntah (-) SI (-/-) 30 mg/ 8 jam
Flatus (+) - Inj Ranitidin
BAB (-) C/P: 50mg/ 12 jam
BAK (+) tidak ada S1S2 reg g(-) - Mobilisasi
keluhan m(-) dini
Ves (+/+) sama, - Besok GV dan
Wh (-/-). Rh (-/-) rencana BLPL
dengan
Abdomen: membawa
datar, soepel, obat hasil
timpani, BU (+), konsul PD

Ekstremitas:
Akral hangat,
CRT <2”, edema
(-)

Status lokalis :
a/r Pedis
sinistra:
Look : kaki kiri
terbalut verban
(+) rembesan
(+),edema (+),
kemerahan (+).
Feel : Nyeri
Tekan (+)
minimal, Pulsasi
a. dorsalis pedis
teraba lemah,
Sensasi rabaan
terasa.
Move : ROM
aktif dan pasif
terbatas nyeri.
29/7/2018 Nyeri minimal post KU : baik Post-Debridement BLPL dengan
debridement (+), N : 82 x/menit Diabetic Foot (S) membawa
tampak setelah di RR : 20 x/menit Wagner III obat
GV terdapat nanah T : 36,60 C - ciprofloxacin
minimal (+) TD : 120/70 2 x 500mg
Demam (-) mmHg - meloxicam 3 x
Mual (-) Mata: CA (-/-) 15 mg
Muntah (-) SI (-/-) - ranitidin 2 x
Flatus (+) 150 mg
BAB (+) C/P: hasil konsul
BAK (+) S1S2 reg g(-) PD
m(-) - Glucodex
Ves (+/+) sama, (Gliclazide) 1
Wh (-/-). Rh (-/-) x 80mg
- Metformin 2 x
Abdomen: 500mg
datar, soepel,
timpani, BU (+), Kontrol kembali
1 Agustus 2018
Ekstremitas:
Akral hangat,
CRT <2”, edema
(-)

Status lokalis :
a/r Pedis
sinistra:
Look : kaki kiri
post GV (+) pus
minimal (+),
edema minimal
(+), kemerahan
(+).
Feel : Nyeri
Tekan (+)
minimal, Pulsasi
a. dorsalis pedis
teraba, Sensasi
rabaan terasa.
Move : ROM
aktif dan pasif
terbatas nyeri.

2.9 PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : bonam
B. Quo ad fungtionam : bonam
C. Quo ad Sanactionam: dubia ad bonam
2.10. RESUME
Pasien Tn. W usia 40 tahun datang ke IGD RS Kartika Husada dengan
keluhan terdapat luka pada kaki sebelah kiri. Luka didapat dari gesekan kayu
1 bulan yang lalu SMRS pada punggung kaki sebelah kiri. Luka tidak
kunjung sembuh, semakin hari semakin melebar, bengkak (+), nanah (+),
terasa sangat nyeri (+) memberat jika dibawa berjalan. Pasien juga mengeluh
demam (+) dirasakan sejak luka mulai bernanah dan mengeluarkan bau (+)
busuk dari luka pada kaki kirinya. Keluhan lainnya pasien mengaku sering
kram (+), kebas (+), dan panas (+) pada kedua kaki dan ujung-ujung jari
tangan sejak 6 bulan lalu. Keluhan lain, pasien merasakan nafsu makan (+)
meningkat dirasakan sejak beberapa tahun terakhir, merasa lapar meski baru
makan beberapa jam yang lalu, lemah (+) dan cepat haus (+). BAK (+)
dengan frekuensi yang sering sejak 3 bulan terakhir, dalam semalam pasien
dapat BAK 5-7 kali. Penurunan BB dengan signifikan (-). Keluhan flu, batuk
dan sesak (-). Keluhan nyeri ulu hati (-) dan keluhan BAB (-).
Riwayat penyakit kencing manis (Diabetes Melitus) (+) diketahui
sejak 2 tahun lalu dan diketahui saat masuk RS dengan keluhan badan terasa
lemah walaupun nafsu makan dan frekuensi makan meningkat. Pasien diberi
obat metformin, dan ketika keluhan dirasakan membaik, pasien tidak pernah
kontrol kembali. Riwayat hipertensi, allergi, penyakit jantung, penyakit ginjal,
penyakit rematik dan asam urat, penyakit kuning (hepar), riwayat bengkak
pada kaki (-) disangkal pasien. Riwayat pengobatan jangka waktu lama (-).
Pasien memiliki kebiasaan sering makan roti berselai dan minum teh
manis ataupun minuman kemasan diluar jadwal makan normal sehari-hari.
Pasien tidak pernah olah raga.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
Pada pemeriksaan fisik diketahui pasien TSS dan lemah, compos
mentis BB 78 Kg, TB 165, IMT 28.65 (Gemuk ; Obese 1), Tekanan Darah
110/70 mmHg, Nadi 102 x/menit, Napas 28 x/menit, Suhu 37,5oC (subfebris)
& VAS 8/10 (Nyeri hebat). Tampak ulkus pada dorsal pedis sinistra panjang ±
3 cm, lebar 2 cm kedalaman 0.5 cm, jaringan nekrotik (+) di sekitar ulkus, pus
(+), perdarahan (-), edema (+), kemerahan (+). Nyeri tekan (+), pulsasi a.
dorsalis pedis teraba lemah, sensasi rabaan terasa. ROM aktif dan pasif
terbatas nyeri.
Pada pemeriksaan penunjang, darah rutin ditemukan leukosit 23,2 x
103/uL, granulosit 89,9 %, limfosit 6,0%, GDS : 427 mg/dL. Hasil urinalisa
tingkat kejernihan keruh dan didapatkan glukosa positif tiga.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien didiagnosis dengan
Diabetic Foot (S) Wagner III (+) dan DM Tipe 2 Obese I (+).

BAB IV
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan maka pasien Tn. W 40 tahun didiagnosis Diabetic Foot (S) Wagner III
dan DM Type II obese I serta dilakukan tatalaksana Debridement dan
medikamentosa. Pemeriksaan lanjutan yang diharapkan adalah pemeriksaan kultur
dan pemeriksaan radiologi.