Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN

Lampiran 1. Kuesioner yang Telah Valid dan Reliabel

TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN DAN RASIONALITAS


SWAMEDIKASI DI APOTEK KOTA PANYABUNGAN

Beri Tanda (√ ) Pada Salah Satu Pilihan


I. PENDAHULUAN
1. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu pernah meminum obat yang dibelitanpa resep
dokter ?
a. Ya b.Tidak
(Jika jawaban anda “ Tidak “ maka berhenti sampai disini)
2. Dimanakah Saudara/I/Bapak/Ibu memperoleh obat tersebut ?
a. Apotek d.Supermarket
b. Warung e.Lainnya, sebutkan............................................
c. Toko obat
3. Darimana saudara/I/Bapak/Ibu memperoleh informasi mengenai obat yang
dibeli tersebut ?
a. Iklan dari media cetak/elektronik
b. Pengalaman penggunaan obat pribadi/keluarga
c. Petugas kesehatan (dokter,apoteker, perawat,Bidan,Mantri)
d. Saran dari orang lain
e. Lainnya, sebutkan...................

II.PENGETAHUAN SWAMEDIKASI
1. Benarkah arti kata swamedikasi adalah mengobati penyakit/gejala dengan
menggunakan obat tanpa resep dokter?
a. Ya b.Tidak c. Tidak tahu
2. Apakah obat-obat yang memiliki tanda lingkaran warna hijau atau biru
pada kemasannya adalah obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter ?
a. Ya b.Tidak c. Tidak tahu
3. Apakah dosis obat/ jumlah obat yang diminum anak-anak sama dengan dosis
obat/ jumlah obat yang diminum oleh orang dewasa ?
a. Ya b. Tidak c.Tidak tahu
4. Apakah obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter selalu diminum 3 kali
sehari ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
5. Jika dosis obat adalah 3 kali sehari, apakah berarti obat seharusnya diminum
setiap 8 jam ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
6. Apakah benar pengertian dari indikasi obat adalah “kegunaan dari suatu
obat” ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu

55
7. Apakah benar maksud dari kontra indikasi obat adalah “keadaan yang tidak
memperbolehkan suatu obat digunakan oleh seseorang ” ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
8. Apakah benar pengertian dari efek samping obat adalah “efek yang tidak
diinginkan dan muncul ketika suatu obat digunakan pada takaran
normal ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
9. Apakah benar pengertian dari interaksi obat adalah “kejadian dimana kerja
suatu obat diubah atau dipengaruhi oleh obat lain yang diberikan bersamaan” ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
10. Apakah setiap obat harus disimpan dalam kemasan aslinya ?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu
11. Apakah salah satu tugas apoteker adalah Memberikan informasi penggunaan
obat yang lengkap?
a. Ya b.Tidak c.Tidak tahu

III.RASIONALITAS SWAMEDIKASI

1. Obat tanpa resep dokter apa yang Saudara/I/Bapak/Ibu minum ?


Nama obat :...................................................
2. Saudara/I/Bapak/Ibu menggunakan obat diatas untuk mengobati
:......................................................
3. Bagaimana cara saudara/i Bapak/Ibu meminum obat tersebut ?
*Jumlah obat 1x minum :.................................................
*Berapa kali sehari diminum :..........................................
*Dikunyah sebelum ditelan : a. Ya b. Tidak
*Kapan diminum :
sebelum makan
sesudah makan
menjelang tidur
Lainnya,sebutkan :..........................
Tidak tahu
4. Sampai berapa lama anda menggunaan obat anda diatas ?
a. Jika sakit
b. Terus-menerus
c. ...................kali/hari/minggu/bulan/tahun
d. Lainnya, harap tuliskan........................
5. Selama menggunakan obat tersebut, pernahkah merasakan gejala-gejala
atau efek samping seperti berikut ?
a. muntah f. diare/sembelit
b. nyeri lambung g. alergi (gatal-gatal,ruam kulit)
c. jantung berdebar-debar h. sesak nafas

56
d. mengantuk i. Tidak ada efek samping
e. Tidak tahu j.Linnya,sebutkan:........................................
6. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu juga memiliki penyakit lain/kondisi tertentu
(hamil/menyusui bagi perempuan) ketika meminum obat tersebut ?
a.Ya,sebutkan(penyakitnya/kondisinya):.......................................................
b. Tidak
7. Apakah pada pengobatan sendiri anda menggunakan lebih dari satu jenis obat
(kombinasi obat)?
a.Ya,sebutkan nama obat dan jarak waktu minumnya....................................
b. Tidak
(jika jawaban “Ya”, lanjut ke no.6)
(jika jawaban “Tidak”, berhenti disini)
8. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu meminum obat-obat pada soal no.8 hanya untuk
mengobati satu macam penyakit ?
a.Ya,sebutkan keluhan/penyakit yang diobati
b.Tidak, sebutkan keluhan /penyakit yang diobati.

VI DATA DEMOGRAFI
1. Nama :.................................................
2. Umur :
a. 18- 28 tahun c. 40-50 tahun
b. 29-39 tahun d. 51-60 tahun
3. Jenis kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Alamat :..................................................
5. No.Hp/Telp :
6. Pendidikan terakhir :
a.Tidak tamat SD d.SMA/SMK/MA
b.SD e.Perguruan-tinggi (medis/non-medis)
c.SMP/MTs
7. Pekerjaan
a.Tidak/belum bekerja
b.Karyawan
c.Guru
d.Mahasiswa (medis/non-medis)
e.Tenaga kesehatan
f.Lainnya,sebutkan........................................

57
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi USU
Lampiran 3. Surat Persetujuan Komisi Etik Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4. Surat Balasan Izin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mandailing Natal
Lampiran 5. Surat Balasan Izin Pengambilan Data di Tiga Apotek
Lampiran 6. (Lanjutan)
Lampiran 7. (Lanjutan)
Lampiran 8. Surat Perubahan Judul Penelitian