KOP DINAS

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN

Nomor : ....==No Dinas ==....

Berdasarkan:

1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan

Penggunaan Barang Milik Negara
2. Surat Keputusan Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Nomor: KN.02.03/III.6/68/2018
tanggal 05 Januari 2018 tentang Pembentukan Panitia Hibah Barang Milik Negara di
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan.

Pada hari ini …... tanggal ...... bulan ..... tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

TANDA
NO NAMA NIP JABATAN
TANGAN

1. Bendahara Barang Dinas

2. Petugas BMN /PJ

Kegiatan/Ka. Puskemas
Direktorat Pelayanan
3.
Kesehatan Rujukan
Direktorat Pelayanan
4.
Kesehatan Rujukan

Telah memeriksa dan meneliti barang-barang yang akan dihibahkan dengan hasil
pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 5 (lima)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .......
Provinsi ........

.....................
NIP ..........
 KOP DINAS

Nomor : ....==No Dinas ==.... ...., ......... 2018

Lamiran : Satu berkas
Hal : Permohonan Hibah BMN Droping

Yang terhormat,
Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
Kementerian Kesehatan
di –
Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan Nomor :

............., Tanggal ........ 2018 Dengan ini kami mengajukan permohonan hibah BMN Droping
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan yang berada pada Puskesmas ........ Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ...... Provinsi ..... dengan nilai perolehan sebesar Rp ........,-
(........................) mengacu pada PMK Nomor: 111/PMK.06/2016, tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari:

1. BA Pemeriksaan oleh Tim Internal
2. Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, Merk/Tipe, Tahun
Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Kondisi, Lokasi)
3. Berita Acara Serah Terima Operasional
4. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat
6. Data Calon Penerima Hibah
7. Foto Berwarna Barang yang Dihibahkan
8. Fotocopy Surat Pendelegasian Wewenang/SK Pengangkatan Kepala Dinas dari Bupati/
Walikota

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapar diproses lebih lanjut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, Kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........

Provinsi .......

......................................
NIP ...............

Tembusan:
1. Bupati/Walikota ................
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten/Kota ....
3. Inspektor Kabupaten/Kota ....
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor : : ....==No Dinas==....

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......
NIP : .......
Pangkat/Golongan : .......
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .....
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .....

Dengan ini menyatakan bahwa Kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara yang
berasal dari Droping Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan RI
dengan nilai perolehan sebesar Rp......... (.........................)
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ....... .......... 2018

a.n. Bupati/Wlikota ........

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota ......
Provinsi .......

Materai 6000

..................
NIP ..................
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : ....==No Dinas==....

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........
NIP : ........
Pangkat/Golongan : ........
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...............
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...............

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: PMK Nomor: 111/PMK.06/2016, tentang
Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, selaku Kuasa Pengguna
Barang dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran materiil Barang Milik
Negara yang berasal dari Droping Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian
Kesehatan RI, dengan nilai perolehan sebesar Rp ............... (..........................)

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ....... .......... 2018

a.n. Bupati/Wlikota ........

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota ......
Provinsi .......

Materai 6000

..................
NIP ..................
 KOP DINAS

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : ....==No Dinas==....

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: PMK Nomor: 111/PMK.06/2016, tentang
Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara yang berasal dari Droping
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan RI, berikut ini data calon
penerima hibah:

Nama SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ................

Kepala SKPD : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ................

Alamat SKPD : ................

Demikian dana penerima hibah ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ....... .......... 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota ......

Provinsi .......

..................
NIP ..................