DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PALUPUH
Jln. Raya Bukittinggi – Medan Km. 25
Kode Pos 26151 Hp. 08116603728

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 288/Yankes/Pusk.PLP/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Azia Driva

NIP :196512201987032002

Pangkat/ gol :IIIB/ Penata muda tingkat 1

Jabatan :Petugas Rekam Medis (MR)

Demi kelancaran pelayanan kesehatan di Puskesmas Palupuh, dengan ini

memberikan wewenang kepada Perawat/Perawat gigi yaitu :

NAMA TANDA TANGAN

1. Wilmiko 1.
2. Zuriati Amd.Kg 2.
3. Rahmi Fitri. Amd.Kep 3.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PALUPUH
Jln. Raya Bukittinggi – Medan Km. 25
Kode Pos 26151 Hp. 08116603728

Untuk melakukan tindakan :

1. Melayani Pasien
2. Pengambilan Formulir Rekam Medis
3. Pencatatan rekam Medis

Tindakan medis yang dilakukan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang ditetapkan di Puskesmas Palupuh.

Demikianlah surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Mengetahui, Palupuh, 11 November 2017

Kepala Puskesmas Palupuh Yang Memberikan Wewenang

Drg,Ibnu Fajar Putra Azia Driva

NIP. 197406182006041006 NIP. 196512201987032002