Setaleh membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar permohonan menjadi
responden, saya :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya paham bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif dan merugikan
saya. Oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian
Ttd
...................
Nomer :