NEED

1. Apakah Anda pernah mengalami masalah tulang dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak

2. Apa yang Anda lakukan ketika merasakan keluhan masalah tulang?

a. Pergi ke pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri
c. Dibiarkan saja
d. Menggunakan jasa tukang pijat
e. Lain-lain, sebutkan …………..

3. Jika Anda memeriksakan diri ketika merasakan keluhan masalah tulang, kemana Anda akan
memeriksakan diri?
a. Pelayanan kesehatan
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun atau tabib
d. Lain-lain, sebutkan…………..

4. Jika Anda memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan, pelayanan kesehatan apa yang Anda
butuhkan untuk mengatasi keluhan masalah tulang?
a. Puskesmas
b. Klinik
c. Poli umum rumah sakit
d. Poli tulang rumah sakit
e. Praktik dokter umum
f. Praktik dokter spesialis tulang
g. Lain-lain, sebutkan…………..

5. Jenis pelayanan apa saja yang Anda butuhkan?

a. Penanganan patah tulang
b. Penanganan dislokasi tulang
c. Penanganan kelainan tulang
 d. Lain-lain, sebutkan…………

6. Siapakah tenaga kesehatan yang Anda butuhkan untuk menangani Anda pada saat berobat?
a. Dokter umum
b. Dokter muda (Coass)
c. Dokter spesialis tulang
d. Perawat
e. Lain-lain, sebutkan…………..

7. Apa yang paling menjadi pertimbangan Anda dalam memilih pelayanan kesehatan masalah
tulang?
a. Dekat dengan lokasi tempat tinggal
b. Fasilitas lengkap
c. Tempat nyaman
d. Petugas ramah
e. Biaya terjangkau
f. Lain-lain, sebutkan…………

8. Fasilitas apa yang Anda butuhkan di ruang tunggu pelayanan kesehatan tulang? (Beri nomor
untuk prioritas, 1 untuk prioritas utama, dst.)
Tempat duduk yang nyaman
Kipas angin / AC
Majalah / bahan bacaan
Alat pendengar musik
Lain-lain, sebutkan…………

9. Fasilitas umum apa yang Anda butuhkan di pelayanan kesehatan? (Beri nomor untuk
prioritas, 1 untuk prioritas utama, dst.)
Tempat ibadah
Cafetaria
Taman
Tempat parker
Lain-lain, sebutkan…………
10. Berapa biaya yang Anda inginkan
a. Kurang dari Rp200.000
b. Rp200.000 – Rp500.000
c. Rp500.000 – Rp1.000.000
d. Lebih dari Rp1.000.000