PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : th
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya /orang tua /suami/istri
/anak/keluarga* dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jangga Baru, - -20
Pukul : ,WIB
Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

( ) ( )

*coret yang tidak perlu