FORMAT PENGKAJIAN KEMANDIRIAN KELUARGA

DENGAN HIPERTENSI

I. `IDENTITAS KELUARGA

Nama :................................................. Pendidikan :.............................

Umur :................................................. Pekerjaan :.............................
Agama :................................................. Alamat :.............................
Suku :.................................................. No. Telp :.............................

II. KEMANDIRIAN KELUARGA

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk Pengisian
Berikan tanda cek pada kolom yang disediakan sesuai dangan jawaban yang anda ketahui ;
Bila jawaban yang diberikan oleh responden di beri :
Nilai 1 (tidak pernah dilakukan selama seminggu),
Nilai 2 ( Jarang, bila 1 - 2 kali dalam seminggu),
Nilai 3 (kadang-kadang bila 3 -4 kali dalam seminggu),
Nilai 4 (Sering bila 5-6 kali dalam seminggu),
Nilai 5 (Selalu bila setiap hari dilakukan dalam seminggu)

No. Pernyataan Selalu Sering Kadang2 jarang Tidak

pernah
A. Keluarga Mengetahui
masalah kesehatan
1. Keluarga dapat menyebutkan tanda
dan gejala dari hipertensi
2. Keluarga dapat menyebutkan
penyebab dari hipertensi
3. Keluarga dapat menyebutkan faktor
yang mempengaruhi hipertensi dan
komplikasi
4. Keluarga memiliki persepsi yang
positif terhadap kontrol tekanan
darah
B. Keluarga mampu mengambil
keputusan untuk mengatasi
masalah, dengan kriteria
5. Keluarga merasakan masalah tentang
penyakit hipertensi
6. Keluarga dapat membuat keputusan
yang tepat tentang penanganan
masalah hipertensi
7. Keluarga dapat membuat keputusan
yang tepat tentang penanganan
masalah hipertensi tersebut
C. Keluarga mampu merawat
anggota keluarga dengan
kriteria ;
8. Keluarga mampu menggali dan
memanfaatkan sumberdaya dan
fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan. (sumberdaya dapat
berupa pembiayaan untuk kesehatan,
alat P3K, KMS, dan Kartu Kesehatan
keluarga)
9 a. Keluarga trampil melaksanakan
perawatan pada oanggota
keluarga : Memperbaiki gaya
hidup (memelihara berat badan
dalam rentang nornal : Tinggi
badan......... betrat badan........)

10 b. Keluarga mampu mengatur pola

makan (memperbanyak sayur
dan buah, makanan rendah
lemak, mengurangi makanan
yang berkolesterol / kalori naik)

11 c. Keluarga mampu mengurangi

konsumsi makan

12 d. Keluarga melakukan olahraga

teratur, minimal 30mnt/hari
misalnya ; jalan, renang,
bersepeda
13 e. Keluarga mampu menghindari
minuman beralkohol
14 f. Keluarga mampu berhenti /
tidak merokok
14 g. Keluarga mampu menghindari
stress dan emosi
16 h. Keluarga mampu melakukan
deteksi dini hipertensi (TD
normal : priksa TD minimal
selali setiap 1-2 tahun), dan
pasien pre hipertensi periksa
tekanan darah satiap tahun
sekali, dan pasien faktor resiko
periksa TD sesering mungkin.
17. Keluarga mampu memodifikasi
lingkungan yang mendukung
kesehatan (membuat rencanan
 pengobatan, termasuk mengorder
obat sampai dengan 3 hari sebelum
habis, mengikuti aktivitas dalam
kelompok senam jantung sehat
(suport group)

Untuk kategori keluarga mandiri dibuat berdasarkan penjumlahan criteria di atas,

Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut :

Kemandirian Keluarga (Baik bila ) : skornya 65 - 85

Kemandirian Keluarga (Cukup bila) : skornya 48 - 64
Kemandirian Keluarga (Kurang bila) : skornya < 47
 FORMAT PENGKAJIAN KEMANDIRIAN KELUARGA
DENGAN DIABETES MELITUS (DM)

I. IDENTITAS KELUARGA

Nama :................................................. Pendidikan :.................................

Umur :................................................. Pekerjaan :.................................
Agama :................................................. Alamat :.................................
Suku :.................................................. No. Telp :.................................

II. KEMANDIRIAN KELUARGA

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk Pengisian
Berikan tanda cek pada kolom yang disediakan sesuai dangan jawaban yang anda ketahui ;
Bila jawaban yang diberikan oleh responden di beri :
Nilai 1 (tidak pernah dilakukan selama seminggu),
Nilai 2 ( Jarang, bila 1 - 2 kali dalam seminggu),
Nilai 3 (kadang-kadang bila 3 -4 kali dalam seminggu),
Nilai 4 (Sering bila 5-6 kali dalam seminggu),
Nilai 5 (Selalu bila setiap hari dilakukan dalam seminggu)

No. Pernyataan Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

2 pernah
A. Keluarga Mengetahui
masalah kesehatan
1. Keluarga dapat menyebutkan
pengertian, tanda, dan gejala dari
Diabetes Melitus
2. Keluarga dapat menyebutkan
penyebab Diabetes Melitus
3. Keluarga dapat menyebutkan faktor
yang mempengaruhi Diabetes
Melitus dan komplikasi
4. Keluarga memiliki persepsi yang
positif terhadap kontrol kadar gula
darah
B. Keluarga mampu mengambil
keputusan untuk mengatasi
masalah, dengan kriteria
5. Masalah penyakit Diabetes Melitus
dirasakan oleh keluarga
6. Keluarga dapat
mengungkapkan/menyebutkan akibat
dari masalah Diabetes Melitus
7. Keluarga dapat membuat keputusan
yang tepat tentang penanganan
masalah Diabetes Melitus
C. Keluarga mampu merawat
anggota keluarga dengan
kriteria ;
8. Keluarga mampu menggali dan
memanfaatkan sumber daya dan
fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan. (Sumber daya dapat
berupa pembiayaan untuk kesehatan,
alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan
keluarga, dll)
9 a. Keluarga terampil melaksanakan
perawatan pada anggota
keluarga ; membuat perencanaan
makanan dengan komposisi
seimbang, karbohidrat 60-70%
protein 10-15%, lemak 20-29%.

10 b. Keluarga terampil mengatur

jumlah kalori yang disesuaikan
dengan pertumbuhan, status gizi,
umur, strss akut dan kegiatan
jasmani

11 c. Keluarga trampil
mempertahankan berat badan
ideal

12 d. Keluarga terampil dalam

pembagian porsi makanan
sehari-hari ; 3 porsi besar + 2
porsi kecil (makan pagi 20%
makan, siang 30%, makan
malam 25%, 2x selingan 10-
15%)

13 e. Keluarga mampu mengatur

jadwal, jumlah dan jenis
makanan

14 f. Keluarga mampu melaksanakan

latihan jasmani untuk
menurunkan kadar glukosa
darah, menurunkan berat badan,
mencegah kegemukan, dan
 mengurangi kemungkinan
timbul komplikasi.

15 g. Keluarga mampu melakukan

jasmani dengnan melakukan
prinsip CRIPE (Continous
Rhytme Interval Progresive
Endurance)

16 h. Keluarga melakukan latihan 3

hari seminggu selama 30 mnt,
dan 2 hari dilakukan olahraga
rekreasi, keluarga melakukan
dan mencapai sona sasaran
(target heart rate 75-85% denyut
nadi maksimal)

17 i. Keluarga terampil melakukan

pengelolaan jenis obat (obat
hipoglikemik ; orall atau insulin)
18. Keluarga mampu memodifikasi
lingkungan yang mendukung
kesehatan (membuat rencanan
pengobatan, termasuk mengorder
obat sampai dengan 3 hari sebelum
habis, mengikuti aktivitas dalam
kelompok olarahga diabetes militus
dan mengontrol gulah darah secara
teratur

Untuk kategori keluarga mandiri dibuat berdasarkan penjumlahan criteria di atas,

Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut :

Kemandirian Keluarga (Baik) : skornya 69 - 90

Kemandirian Keluarga (Cukup) : skornya 62 - 68
Kemandirian Keluarga (Kurang) : skornya < 61