Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Izin Penghapusan Barang Milik Daerah

KOP SEKOLAH

Aikmel, Desember 2017


Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Hal : Usulan Penghapusan Aset Kabupaten Lombok Timur
Di
Selong

Bismillahiwabihamdihi
Assalamualaikum Wr.wb
Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka tertib administrasi pengelolaan
barang milik daerah berdasarkan peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah, bahwa perhapusan barang milik daerah dapat dilaksanakan
berdasarkan pertimbangan Nilai Ekonomis Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan
usulan pengahapusan aset pada Sekolah Dasar Negeri 4 Aikmel Kecamatan Aikmel Kabupaten Lombok
Timur Provinsi NTB berupa Aset Tetap Peralatan dan mesin /Gedung dan Bangunan/ Aset Tetap
lainnya,sebagaimana terlampir dengan tindak lanjut Penghapusan sebagai bahan pertimbangan Bapak,
kami lampiran :1.

Aikmel, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 42.1/0273/SDN4/A/XI/2017

Yang bertandatangan dibawah in, kami selaku Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Brang/Pengurus
Barang , menyatakan bertanggungjawab atas usulan Penghapusan Barang Milik daerah berupa peralatan
dan mesin /Gedung dan Bangunan/Aset tetaplainnya, dari daftar Barang milik Dearah pada Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Timur dengan nilai perolehan
Rp......................................dengan rincian sebagai tercantumd alam lampiran pernyataan ini.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahanselanjutnya.

Aikmel, 31 Desember 2017

1. ........................................../ Kepala Sekolah


2. ............................................./ Pengurus Barang SDN 4 Aikmel
3. …………………………………………. / Kepala UPT Dikbud Kecamatan Aikmel
4. …………………………………………./ Pengurus Barang UPT Dikbud Kec.Aikmel

BERITA ACARAPEMERIKSAAN INTERNAL SEKOLAH

Pada hari ini ..................tanggal.................bulan.........................tahun dua ribu tujuh belas. Kami yang
bertandatangan dibawah ini.
Nama : Atharuddin, S.Sos
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan pemeriksaan dan penilaian atas data assettetap berupa
Peralatan dan Mesin / Gedung Bangunan / Aset Tetap Lainnya sebagaimana tercantum dalam KIB
tersebut benar-benar dalam kondisi Rusak Berat/Sedang dan tidak dapat dimanfaatkan kembali untuk
kepentingan pelayanan pendidikan /Dinas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di SDN 4 Aikmel Pada tanggal tersebut diatas,
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SDN 4 Aikmel

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Dikbud Kec. Aikmel