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Métodos de Avaliação
de aprendizagem,
memória, linguagem e
comando motor
Roberta de A. M. P. F. D. Mattar 2
Neuropsicóloga
Curso de Pós graduação em Neuropsicologia da FMU
Aula 3:
Discalculia, Dispraxia e
Disgnosia
Roberta de A. M. P. F. D. Mattar 3
Neuropsicóloga
Curso de Pós graduação em Neuropsicologia da FMU
Discalculia – Conceito
• Trata-se de uma alteração específica em aritmética, não
atribuível exclusivamente a um retardo mental global ou à
escolarização inadequada.

• A deficiência consiste no domínio de habilidades


computacionais básicas de adição, subtração, multiplicação e
divisão, mais do que às habilidades matemáticas abstratas
envolvidas em álgebra, trigonometria ou cálculo (CID-10).

• Shalev entende a discalculia do desenvolvimento como um


transtorno específico que afeta a aquisição normal das 4
habilidades aritméticas.
Causas da Discalculia
A etiologia da discalculia tem sido atribuída à:

• Bases cerebrais;

• Ensino inadequado;

• Privações ambientais.

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Bases Neuropsicológicas do
Cálculo
• Cálculo é uma função cerebral complexa.

• Em uma operação aritmética simples são envolvidos


diversos mecanismos cognitivos:
• Processamento verbal e/ou gráfico da informação;
• Percepção;
• Reconhecimento e produção de números;
• Representação de números/símbolo;
• Discriminação visuoespacial;
• Memória de curto e longo prazo;
• Memória de trabalho;
• Raciocínio sintáxico; 6
• Atenção
Modelo do Triplo Código
• Nesse modelo, as informações numéricas podem ser manipulas no cérebro
de três formas:
1. Representação analógica de quantidade: os números são representados com
um formato verbal (ex: vinte e cinco) e uma forma visual com símbolos
numéricos (ex: 25);
2. Modificação de um tipo de código para outro (ex: 25 para vinte e cinco) e vice
versa;
3. Processamento numérico baseado em conjuntos fixos de entrada e saída.

• A tabuada é memorizada através de uma associação verbal entre números


representados como se fossem uma sequência de palavras (Ex: duas vezes
cinco igual a dez).
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• A subtração é uma operação em que não se utiliza o aprendizado verbal,
baseando-se fortemente na representação quantitativa.
Circuitos Anatômicos do
Cálculo
• As áreas occiptotemporais inferiores de ambos os
hemisférios estão envolvidas no processo de
identificação visual que dá origem aos números
arábicos.

• A área perissilviana esquerda é responsável pela


representação verbal dos números, e as áreas
parietais inferiores de ambos os hemisférios são
responsáveis pela representação analógica
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quantitativa.
Desenvolvimento das
habilidades em matemática
• Não são exclusividade do ser humano. Os chimpanzés
mostram habilidade em ordenar números de 1 a 9,
equivalentes à crianças da 2ª série.

• Nos humanos essas habilidades são inatas.

• Os recém-nascidos já podem quantificar e distinguir


mais um e menos um.
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A evolução das habilidades
matemáticas
• Para Piaget são construídas a partir de funções cerebrais como memória de
curto e longo prazo, orientação espacial e raciocínio.

• O ser humano nasce com áreas cerebrais específicas para o aprendizado da


matemática, com habilidade inata para a fluência e flexibilidade com
números, o sentido do significado dos números, a habilidade para realizar
cálculos matemáticos mentais, a capacidade de fazer comparações.

• As crianças aprendem com novidades, e a partir da habituação, buscam


coisas novas (desabituação), sendo essa a base dos testes para aferir essa
capacidade, como por exemplo o teste dos Mickeys.

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• A partir dos 3 anos pode-se aplicar testes verbais.
Conceito numérico
A sua formação, obedece às seguintes etapas:

• Compreensão do princípio da correspondência do um a um;

• Entendimento de que um conjunto de coisas tem uma representação


numérica e que a manipulação do conjunto afeta essa representação;

• Compreensão de que um conjunto de números não precisa ser visível (ex:


três avisos do teatro de que o espetáculo vai começar);

• Reconhecimento de pequenos números sem contagem verbal (subtizing).


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Habilidade para contar
• No princípio, a criança conta os números como se fosse uma palavra só (ex:
umdoistres).

• Depois, entende que cada palavra numérica corresponde a um objeto e que


cada objeto deverá ser contado individualmente e por uma única vez (um,
dois, três).

• Então aprende a usar a ordem estável (ex: o dois vem depois do um e o três
depois do dois).

• Posteriormente desenvolve o princípio cardinal (ex: grupo com 5 itens


quando mostrado à criança ela responde cinco, se não compreendeu esse
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princípio ela conta item por item).
Subtizing
• Para Kaufman trata-se de um processo diferente da
enumeração, sendo responsável pela resposta rápida para
pequena numerosidade, em média no adulto até quatro, o que
é fundamental para aquisição de conceitos numéricos.

• O hemisfério direito é responsável pela contagem até quatro e


o esquerdo para quantidades maiores.

• Após seis anos as crianças normais devem ter desenvolvidos os


conceitos numéricos.
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Desenvolvimento da
Aritmética
• Inicialmente, as crianças entendem duas cenas separadamente:
ex: uma à direita com 3 objetos e outra à esquerda com 5.
Conta um por um. Com o princípio cardinal ela consegue usar o
número total do grupo menor e daí contar de um a um. E
depois consegue ir do maior para o menor.

• A criança aprende primeiro do número menor para o maior.

• Pelo princípio da Complementaridade (Piaget), o aprendizado


da adição ou subtração não ocorre sem que haja a
compreensão da relação entre essas operações (ex: 1+2=3
assim como 3-2=1), bem como no caso da multiplicação e da 14
divisão.
Acalculia
• Os distúrbios em matemática são essencialmente acalculia e discalculia.

• Acalculia é a perda da capacidade de executar cálculos e desenvolver o


raciocínio aritmético.

• A acalculia se divide em:

• Alexia e agrafia para números: comprometimento para ler e escrever


quantidades, devido a um comprometimento no hemisfério cerebral
esquerdo;

• Acalculia espacial: comprometimento na orientação espacial,


impossibilitando a colocação dos números em posição adequadas para se
executarem cálculos, pelo comprometimento do hemisfério cerebral direito;

• Anaritmetia: corresponde à acalculia primária, com inabilidade em conduzir 15


operações aritméticas pelo comprometimento lesional em ambos os
hemisférios.
Discalculia do desenvolvimento

• Trata-se de uma dificuldade em aprender matemática,


com falhas para adquirir adequada proficiência nesse
domínio cognitivo, independentemente de possuir
inteligência normal, oportunidade escolar,
estabilidade emocional e necessária motivação.

• Cerca de 3 a 6% das crianças em idade escolar tem


discalculia do desenvolvimento.
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Sintomas da discalculia
• Erro na formação de números, que geralmente são invertidos, imagem espelho;

• Dislexia;

• Inabilidade para efetuar somas simples;

• Inabilidade para reconhecer sinais operacionais e para usar separações lineares;

• Dificuldade para ler corretamente o valor de números com muitos dígitos;

• Memória fraca para fatos numéricos básicos;

• Dificuldade de transportar números para local adequado na realização de cálculos;


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• Ordenação e espaçamento inapropriado dos números em multiplicações e divisões.
Quadros clínicos
Existem dois quadros que dependem do hemisfério comprometido:
• Disfunção do hemisfério direito- inabilidade em conceituar quantidade
numéricas (preservando o reconhecimento e a produção dos símbolos
numéricos)

• Disfunção do hemisfério esquerdo- inabilidade para reconhecer e produzir


números e símbolos operacionais, preservando o conceito de quantidade
numérica.

A importância de distinção dos dois casos se dá pela diferença na estratégia a ser


adotada na reabilitação:
• Dificuldades no Hemisfério Direito: atividades como gráficos e treinos de
orientação espacial, incluindo softwares.

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• Dificuldades no Hemisfério Esquerdo: atividades com reforço verbal, incluindo a
ajuda de softwares que promovam a intervenção no processo verbal.
Quadros clínicos associados
com discalculia
• Epilepsia: pela lesão nos hemisférios;

• Síndrome de Turner: pelos efeitos clínicos deletérios;

• Síndrome do X Frágil: por ser causa comum de atraso mental e


de autismo;

• Síndrome de Willians-Beuren: por levar a comprometimento


intelectual variável e atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor;
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• TDAH: pela questão da atenção,


Estratégia de Reabilitação
• Percepção de figuras e formas: experiências graduadas e simples, observando
detalhes, semelhanças e diferenças;

• Espaço: localização de objetos em cima, embaixo, no meio, entre, primeiro,


último, etc;

• Ordem e sequência: primeiro, segundo, etc, dias da semana, ordem dos


números, dos meses, das estações do ano;

• Representação Mental: indicar com as mãos e os dedos, o tamanho e o


comprimento dos objetos, preencher espaços com figuras de tamanho
específico, escolhidas entre outras de mesma forma, porém com tamanhos
diferentes;

• Conceitos de números: trabalhar correspondência de um a um, construir fileiras


idênticas de objetos, associar o símbolo e a compreensão auditiva à quantidade
por meio de atividades rítmicas;
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• Operações aritméticas: compreensão de que adição se dá pelo acréscimo,
subtração pela diminuição, divisão ocorre se repartindo e a multiplicação se dá
pela sucessão de somas de parcelas iguais.
Praxias
• Praxia é a capacidade que o indivíduo tem de realizar um ato motor mais ou
menos complexo, anteriormente aprendido de forma voluntária, ou seja,
sob ordem. Depois de aprendidos esses movimentos podem se tornar
automáticos.

• Para Piaget, praxias são sistemas de ação coordenados em função de um


gesto ou uma intenção e não podem ser dissociadas das percepções
(gnosias), que nada mais são do que a resposta às informações recebidas.

• Ele ainda considera que a praxia trata de sistemas de movimentos e não de


um ato motor simples.

• Assevera, também, que os movimentos são aprendidos e não inatos, e tais


movimentos, vão se organizando, na criança, a partir da experimentação, da
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repetição de gestos, os quais também se organizam a partir do meio em
que estão inseridos.
Praxias
• Para Rebollo, praxia significa planificação de uma atividade motora
dependente da etapa do desenvolvimento em que se encontra acriança, da
capacidade cognitiva e da exposição ao estímulo que permitiu o
aprendizado.

• Para Piaget a afetividade é essencial para o ato motor adequado.

• Praxia é, portanto, o resultado de vários momentos, que podem ser


resumidos em três grupos:
• Elaboração ou Planificação – que tem haver com a percepção;
• Execução – que depende dos aspectos motores associados às noções de
esquema corporal, de espaço e de tempo;
• Automatização que se relaciona à agilidade.

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• Essas etapas são interdependentes e nelas se observam a interferência da
cognição e do afeto, este representando a motivação da atividade a ser
realizada.
Desenvolvimento
A aquisição das capacidades gestuais é progressiva, e,
na criança, evolui ao mesmo tempo que o
desenvolvimento da inteligência.

• Rebollo:
• Período pré-práxico – denominado período sensório motor.
Inicia-se ao nascimento e termina entre 18 e 24 meses;
• Período práxico – inicia-se com o aparecimento da função
simbólica.
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Desenvolvimento
Piaget:
• Período pré-práxico – se subdivide em cinco sub períodos:
1. O primeiro sub período ocorre no primeiro mês de vida e se
caracteriza pela presença dos reflexos próprios do recém-nascido;
2. O segundo sub período se estende até o quarto mês de vida, surgindo
as reações circulares primárias: sucção, visão, audição, movimento
manual e preparação fonatória;
3. O terceiro subperíodo se estende até em torno dos nove meses,
surgindo as reações circulares secundárias
4. O quarto sub período se caracteriza pela coordenação das reações
circulares secundárias derivadas, o que vai até os doze meses;
5. O quinto sub período é marcado pela ocorrência das reações
circulares terciárias, o que perdura até os dezoito meses de idade.

• Período práxico – corresponde ao período dos dezoito à vinte e


quatro meses, caracterizando-se pela aparição da imagem mental,
com a antecipação e a planificação do ato a ser realizado.
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• Somente a partir daí, pode se falar em alterações práxicas pós-lesão


na criança.
Classificação
Quanto à finalidade do gesto podem ser divididas em:
• Aquelas que ocorrem na ausência de objetos – a praxia tem
como principal finalidade a comunição;
• Aquelas que ocorrem na presença de objetos – ocorrem em
relação à utilização de objetos conhecidos, tratando-se de uma
atividade gestual.

• Para Hécaen, as praxias se dividem em:


• Gestos executados na ausência de objetos e que têm relação com a
expressão da linguagem e com a memória da utilização dos objetos
quando ausentes;
• Gestos que se realizam na presença de objetos conhecidos e que
definem o seu uso; 25
• Gestos gráficos ou construtivos, que se reportam a atividades de
desenho, escrita, de construção com peças, como quebra-cabeças.
Anatomofisiologia
• As praxias dependem especificamente do nível cortical da motricidade.

• No lobo frontal situam-se as áreas primárias, secundárias e terciárias,


responsáveis pela motricidade:

• A área motora primária é a área 4 de Brodmann, situada na circunvolução


frontal ascendente.

• As áreas motoras secundárias são suplementares, situadas na parte superior da


área 6, na face medial do giro frontal superior, e são responsáveis pelo
planejamento motor.

• A Área pré-motora, que ocupa praticamente toda extensão da área 6, está


situada na frente da área motora primária. Dela partem respostas motoras
capazes de preparar os membros e o tronco em uma postura básica,
proporcionando melhores condições para execução de movimentos finos,
auxilia na programação dos movimentos reacionais a estímulos externos ou 26
Área de Broca, área 44 e parte da área 45 de Brodmann, que tem como função
programar os movimentos necessários para expressão da linguagem.
Anatomofisiologia
• As áreas terciárias ou de associação situadas na
corticalidade pré-frontal, constituem a porção não
motora do lobo frontal.

• As áreas de associação, por meio de suas conexões


complexas, recebem e enviam fibras para todas as
áreas de associação. Função mais ligada à memória,
atenção e ao controle emocional, participação da
estratégia de comportamento inclusive motor.

• A automatização posterior depende da interação das


terciárias com estruturas subcorticais, com o cerebelo 27

e com o sistema límbico.


Anatomofisiologia
• Lúria distingue as áreas terciárias como as mais evoluídas na
hierarquia cortical.

• Também situa no córtex do lobo frontal, na região pré-frontal, a


unidade motora responsável pela formulação da intenção, pela
organização da ação e pela execução do ato motor
programado.

• Há um paralelismo entre o desenvolvimento práxico e o


intelectual, de tal maneira que o movimento adquire um
potencial cognitivo.

• A praxia deve ser considerada em uma dimensão de planos em


relação ao desenvolvimento intelectual, motor e afetivo.
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• O movimento está na base da atividade simbólica e no se
encontra no início da corticalização.
Fases de organização das
praxias na criança
Ajuriaguerra distingue três fases de organização das praxias na
criança:

1. Fase das praxias ideatórias ou da noção sensório-motora do


corpo;

2. Fase das praxias ideomotoras ou da noção pré-operatória do


próprio corpo;

3. Fase das praxias construtivas ou da noção operatória do 29


corpo.
Apraxias
• Em 1871, Steinthal chamou de apraxia as perturbações, não
dos movimentos propriamente ditos, mas das relações entre os
movimentos e o objeto.

• Apraxia é, portanto, a perda da função responsável pela


memória motora.

• Quanto mais jovem o ser, pela plasticidade cerebral, maior é


sua capacidade de recuperação.

• Ajuriaguerra entende que apraxia consiste em um transtorno


da atividade gestual aparecido em um indivíduo, cujos órgãos
de execução da ação estão intactos e que tenha pleno 30
conhecimento do ato a cumprir.
Apraxias
• Piaget introduziu a expressão operatividade como a capacidade
para representar-se as ações virtuais e reversíveis sobre os
objetos.

• Na criança, as primeiras capacidades operatórias são


observadas entre os sete e oito anos de idade.

• Para a criança passou a ser utilizada a expressão dispraxia,


porque se trata, como nas disfasias e disgnosias de um
transtorno do desenvolvimento no caso, da gestualidade.

• Nas dispraxias, ocorre alteração no desenvolvimento do gesto,


que é realizado em relação ao próprio corpo ou ao mundo dos 31
objetos, relacionada a uma intenção.
Classificação atual das Apraxias
As apraxias se dividem em:
1. Apraxia sensório-sinética: quando há comprometimento da automatização
do gesto, embora o sujeito tenha pleno conhecimento do ato a realizar. É
caracterizada por um atraso na aquisição da organização motora. Não há
alteração do esquema corporal e nesses casos, não há alteração do esquema
corporal e se manifesta por gestos lentos e torpes.

2. Apraxia somato-espacial: quando há comprometimento da noção do


esquema corporal, interfere na execução do gesto no espaço e no tempo.

3. Apraxia de formulação simbólica: quando ocorre desorganização da


atividade simbólica, levando a dificuldades na planificação do ato a executar

4. Apraxias especializadas: quando há comprometimento de uma só função ou


da gestualidade de uma parte específica do corpo. Entre elas, destacam-se as
apraxias faciais, que, por sua vez, podem estar centradas em gestos
solicitados para o movimento da língua, da boca, dos olhos ou da fronte. 32
Outros exemplos são as apraxias posturais, as da marcha, as de vestir, as
construtivas e as que comprometem a grafia. Esta última forma interfere
muito na aprendizagem escolar.
Classificação
Ajudiaguerra ainda define que:

• Apraxia ideatória ocorre quando há alteração na sucessão lógica e


harmônica dos diferentes gestos necessários para a execução de um ato
motor complexo.

• Apraxia ideomotora é o transtorno da execução de um gesto simples, tanto


sob ordem, quanto por imitação.

• Apraxia construtiva é um transtorno complexo específico da função


integrativa superior, que pode se expressar tanto por falhas na memória da
sequência do gesto quanto por dificuldade na unificação dos múltiplos
impulsos perceptivos.
33
• A criança dispraxica sabe bem o que tem que fazer e não tem dificuldade
motora para realizar mas impossibilidade de fazê-lo.
Classificação
Muitos são os tipos de apraxias infantis:

• Alterações do desempenho motor ligadas a dificuldades principalmente


motoras;

• Dispraxia construtiva mais frequente nas crianças sinistras e acompanhada,


em muitos casos, de agnosia digital;

• Discinesia espacial, em que ocorre desorganização do movimento e do


esquema corporal;

• Dispraxias especializadas, como dispraxia verbal, facial, ocular e postural.

Assim, por esquema corporal, entende-se que é um processo psicofisiológico


que, a partir de dados sensoriais, nos dá uma ideia constantemente 34
renovada do conhecimento e da orientação do nosso corpo no espaço, o
que nos permite agir com eficiência.
Fatores da dispraxia na
infância
• Dificuldade nos mecanismos da aprendizagem, fazendo parte
de alterações do desenvolvimento neuropsicomotor;

• Estreita relação que existe na maioria das atividades práxicas


com habilidade motora e com a dissolução das sincinesias;

• Relação das praxias com a organização da inteligência


representativa, tanto nos aspectos figurativos (Exemplo: no
desenho) quanto em relação aos aspectos operativos,
encontrados nas praxias para vestir, amarrar, escrever, etc. 35
Classificação das crianças
dispráxicas
As crianças dispráxicas podem ser classificadas em 2
grupos:

• Àquelas que apresentam dificuldades motoras e


gnosias visuais, que interferem nas funções cognitivas,
sem importante transtorno de comportamento;

• Aquelas que apresentam transtornos do esquema


corporal e das relações espaciais acompanhados de 36
graves transtornos de conduta.
Classificação das Dispraxias
Rebollo classifica as dispraxias em:

• Dispraxia de formulação simbólica;

• Dispractognosia, que divide em somato-espacial,


visuomotora ou construtiva e temporoespacial;

• Dispraxia sesório-cinética.
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Critérios diagnósticos da Dispraxia no DSM-5
Estão previstas no rol dos transtornos do desenvolvimento CID F82 e considera as
denominações dispraxia da infância, transtorno do desenvolvimento e específico da
função motora e síndrome da criança desajeitada.

Os critérios são:
A. Aquisição e a execução das habilidades motoras coordenadas estão
substancialmente abaixo do esperado para idade cronológica e a oportunidade de
aprender e a usar habilidade. As dificuldades se manifestam por falta de jeito (ex.
derrubar ou bater em objetos), bem como por lentidão e imprecisão no
desempenho de habilidades motoras (ex. apanhar um objeto, usar tesouras ou
facas, escrever a mão, andar de biscleta ou praticar esportes);
B. O déficit nas habilidades motoras do critério A interfere significativa e
persistentemente nas atividades cotidianas apropriadas para a idade (ex.
autocuidado e automanutenção), causando impacto na atividade
acadêmica/escolar em atividades pré-profissionais, profissionais, no lazer e nas
brincadeiras;
C. O inicio das sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento;
D. O déficit nas habilidades motoras não são mais explicados por deficiência 38
intelectual ou por deficiência visual e não são atribuíveis a alguma condição
neurológica que afete os movimentos (Exemplo: paralisia cerebral, distrofia
muscular ou doença degenerativa).
Desenvolvimento
• Nos dois primeiros anos de vida, é difícil fazer o diagnóstico, uma vez que, na
maioria dos casos, observa-se somente certo retardo no desenvolvimento
neuro psicomotor, que suporta muitas causas.

• Nas idades pré-escolar e escolar, a situação mais frequente na criança


dispráxica é aquela que afeta o desempenho motor. Ocorre inabilidade para
executar as funções esperadas para idade, tornando a atividade desastrada.
O aluno derruba o material escolar, usa mal o lápis ou a tesoura e não
consegue executar as tarefas ao mesmo tempo que seus colegas. Muitos
têm dificuldade para colocar ou retirar suas roupas, participar de jogos ou
montar um quebra-cabeça.

• Na idade escolar, a criança cm torpeza motora termina isolada pelo grupo ao


mesmo tempo que se isola cada vez mais, graças ao sentimento de menos
valia, o que repercute no seu desempenho e piora ainda mais a situação.
39
• Tal fator aliado às dificuldades de noção do esquema corporal pode produzir
quadros psicológicos do tipo pré-psicóticos.
As dificuldades de aprendizagem podem ser
causadas por:
• Dispraxias, mas também podem ser situações concomitantes.

• Stambak em suas pesquisas pôde constatar que no WISC, o potencial


intelectual global das crianças dispráxicas estava dentro da normalidade,
mas havia uma discrepância entre o potencial verbal e o de desempenho,
com pior execução para o último.

• As crianças e adolescentes dispráxicos, com falhas na percepção de seu


esquema corporal, além das suas dificuldades para executar o gesto
adequado e os anos de repressão pelos pais, podem ser tidas como
indivíduos desatentos ou de comportamento desafiante e ter sérias
dificuldades escolares, sendo que muitas vezes são crianças que procuram
fazer o melhor possível na realização de suas tarefas e não são valorizadas.

40
• É fundamental que se faça uma anamnese bem completa para que se
chegue a um diagnóstico, com bastante ênfase na história pregressa e
familiar do paciente.
Tratamento
• A terapêutica somente poderá basear-se no atendimento global da criança,
executado por profissional que estabeleça as linhas básicas de atendimento em cada
caso, a partir de uma visão geral e interligada dos aspectos aferentes e sensitivo-
gnósicos com aspectos eferentes, motores-práxicos, sempre apoiado na noção de
esquema corporal, espaço e tempo, os quais evoluem junto com o desenvolvimento
da inteligência, numa relação de causa e efeito.

• A educação psicomotora é uma forma de educação do ser por meio do seu corpo e,
com ela, visa-se normalizar o comportamento geral da criança, permitindo uma
melhor utilização do corpo e facilitando o desenvolvimento de todos os aspectos de
sua personalidade. Permite, assim, que a criança saia de sua confusão inicial e se
relacione com o mundo externo.

• Também as técnicas de relaxação são importantes porque formam a infraestrutura


necessária para o descondicionamento de atitudes e posturas patológicas,
permitindo o conhecimento e o controle do corpo, fazendo desaparecer as
contrações segmentárias parasitas. 41

• Outra meta da educação psicomotora da criança dita dispráxica é o ritmo.


Dispraxia e aprendizagem
• Considerando-se a aprendizagem formal, as dispraxias
manifestam-se como disgrafias, onde as manifestações atípicas
ligam-se ao ato gráfico, em um ciclo de elos partidos que gera
conflitos cada vez mais abrangentes na personalidade como um
todo.

• As experiências de fracasso ao escrever, ou disgrafias,


acumulam-se gradativamente e em níveis cada vez menos
toleráveis, acabando por gerar sofrimento, inibição e
fragilidade nas relações de aprendizado, trabalho e convívio
social. 42
Sintomas das disgrafias nas
crianças
1. Recusa na realização de temas e trabalhos escolares;
2. Estresse pessoal e familiar, principalmente na hora do estudos;
3. Cadernos incompletos, com rasuras, desenhos aleatórios, excesso
de pressão no traçado;
4. Desatenção às solicitações do professor;
5. Queixas escolares frequentes;
6. Desorganização pessoal (roupas, mochilas, quarto);
7. Omissão de datas para entrega das tarefas e provas escolares;
8. Letra ilegível;
9. Lentidão, morosidade, chegando a levar uma tarde inteira num
único tema 43
10. Repetência de séries escolares.
Sintomas das disgrafias nos
adultos
1. Falta de enfretamento em caso de provas e concursos;
2. Insegurança em entrevistas;
3. Perda de contratos profissionais;
4. Inibição para apresentar projetos e relatórios;
5. Baixos salários;
6. Dificuldades em relações amorosas e profissionais

Crises gastrointestinais, cefaleia, recusa de estudo e trabalho,


abandono escolar/profissional, isolamento e/ou condutas
antissociais podem agravar os registros internos de fracassos 44
escolares e no trabalho, demandando atendimento emocional.
Avaliação das disgrafias

• Winnicott diz que: “Compreender a criança não é o


bastante, se isto não se seguem as providências
adequadas às suas necessidades e objetivos”.

• Existem pouquíssimos meios de avaliação das


disgrafias, assim um instrumento que vem sendo
muito utilizado é o Mapeamento da Dor Gráfica.

45
Gnosias
• As gnosias são as funções corticais ligadas ao conhecimento.

• Toda gnosia constitui uma percepção mais elaborada,


abrangendo uma maior área cortical, sendo um processo mais
complexo que envolve, além da detecção, da discriminação e
da identificação, o reconhecimento, o que reclama, neste
último caso, a integração de esquemas elaborados em
experiências anteriores.

• A percepção é a tomada de consciência sensorial de


acontecimentos exteriores que originam sensações diversas.
46
• Não se tratam de expressões sinônimas, apesar de alguns
autores entenderem tratar-se da mesma coisa.
Aspectos do processo de
percepção
• O primeiro é a capacidade de detectar o estímulo, o que demanda
que os receptores sejam adicionados e a informação seja transmitida
pela via sensitiva.

• O segundo é a capacidade de identificar a intensidade do estímulo. A


discriminação olfativa é analítica, possibilitando identificar os cheiros.

• A percepção das cores é sintética, pois a maioria delas resulta da


combinação das cores primárias.

• Depois vem o momento de reconhecimento do modelo, que se 47


denomina gnosia, o que pode ser realizado por sistemas sensoriais
em um conjunto unitário.
Anatomia e fisiologia
• A integração das percepções e gnosias ocorre no córtex cerebral, na
segunda unidade funcional de Lúria, responsável pela recepção, pela
análise e pelo armazenamento da informação.

• A informação é a captada pelos órgãos dos sentidos, é transmitida


até as áreas primárias do córtex cerebral e dirige-se para as áreas
secundárias, nas quais se transforma em percepção e ganha
significado.

• Esse processo se realiza nas áreas terciárias, em que chegam as


informações dos outros órgãos dos sentidos.

• Para que a informação possa ser integrada é necessário que ela


48
percorra várias etapas pela via aferente, que é composta por um
receptor, pelo trajeto periférico e central e pelas áreas corticais de
projeção e associação.
Anatomia e fisiologia
• Os sistemas sensoriais são constituídos por um receptor, pelos
centros de primeira e segunda ordem e pelo córtex primário,
secundário e terciário.

• O receptor é uma figura sensível ao estímulo, podendo ser uma


célula, parte dela ou uma terminação nervosa. Deve detectar e
discriminar os estímulos provenientes do exterior ou do corpo e
transformá-los em impulsos nervosos.

• Esse processo faz em várias etapas, as quais vão determinar as


propriedades da resposta sensorial.

• A especificidade depende dos mecanismos moleculares da 49


membrana do receptor. A intensidade depende da codificação de
frequências, e a distribuição espacial, da distribuição de receptores.
Anatomia e fisiologia
• O receptor termina no dendrito do neurônio sensitivo periférico, que
se localiza no gânglio espinal ou nos nervos cranianos. Seus axônios
conduzem a informação aos centros nos quais se encontram
neurônios de primeira ordem (na medula espinal e no tronco
cerebral) e de segunda ordem (no tálamo).

• Do tálamo (onde convergem todas as vias sensitivas), as vias


sensitivas e sensoriais se dirigem para as áreas corticais primárias,
secundárias, terciárias e quaternárias.

• O hemisfério direito recebe, discrimina e organiza os dados


sensoriais, enquanto o esquerdo utiliza esses dados para tornar
50
possível a simbolização.
Classificação
As gnosias são classificadas em:

• Gnosias simples – são as que se localizam em áreas


cerebrais determinadas e decorrem de percepções
simples, que são a tátil e a somestésica, a visual e a
auditiva;

• Gnosias complexas – se referem ao esquema corporal


(somatognosia), do espaço, do tempo, do movimento
51
e da velocidade.
Disgnosias
• As alterações das gnosias na criança provém da dificuldade na integração
funcional das percepções, ao contrário do adulto, que já possui essas
funções integradas, perdendo-se quando ocorre lesão.

• Assim, disgnosias são as alterações das gnosias na criança, devem-s evitar o


termo agnosia, que se refere à perda da função.

• A integração das percepções opera-se mediante estímulo ambiental eficaz


em face da criança atenta e motivada, o que resulta em aprendizado.

• A disgnosia advém do atraso ou da alteração da integração das percepções,


sem que haja perda das funções sensoriais, cognitivas e ou motoras.

• As crianças maiores podem apresentar agnosia quando há perda da função, 52


que costumam ser transitórias ante à plasticidade do sistema nervoso, que
permite a recuperação.
Disgnosia Tátil ou Somestésica
• O sistema somestésico é responsável pela percepção
do sistema corporal.

• A gnosia tátil (estereognosia) é a capacidade de


reconhecer um objeto colocado na mão, sem o auxílio
da visão ou de outro sentido.

• A disgnosia tátil é a dificuldade ou alteração na


integração da mesma percepção tátil. 53
Astereognosia
Trata-se da incapacidade de reconhecer objetos pelo
tato, tendo as sensibilidades elementares normais.

• As agnosias podem ser classificadas em:


1. Astereognosia primária:
• Anhilognosia – é a impossibilidade de reconhecer as qualidades do
objeto pelo tato;
• Amorfognosia – é a incapacidade de se reconhecer a forma do
objeto.

2. Astereognosia secundária: é a assimbolia tátil, consistente 54


na impossibilidade de reconhecer o significado do objeto
pela apalpação.
Desenvolvimento da somestesia
Os distúrbios somestésicos ou disgnosias na criança ocorrem quando há uma
alteração na formação das conexões das áreas relacionadas com as
percepções, que se encontram nas áreas 5 e7 do lobo parietal superior e na
parte posterior da área 7 (córtex terciário ligado à gnosias complexas).

As causas podem ser lesionais, funcionais ou se apresentar como um atraso


secundário à falta de estimulação adequada.

As gnosias tátil-cinestésicas têm caráter evolutivo no processo de maturação


cerebral:
• Aos três anos a criança pode reconhecer a direção do movimento sob a
pele. A forma, só por algumas crianças desta faixa etária;
• Aos quatro anos pode ser capaz de identificar objetos conhecidos pelo tato;
• Aos cinco anos reconhece um traço sob a pele;
• Aos seis anos reconhece números, letras e desenhos sob a pele; 55

• Aos sete reconhece círculos sob a pele.


Disgnosia auditiva
• Gnosia auditiva é a capacidade de reconhecer sons não verbais.
Envolve a percepção auditiva, a memória auditiva e auditiva
sequencial, o grau de inteligibilidade da palavra e a
compreensão da frase.

• Agnosia auditiva se refere à perda da capacidade de


reconhecer sons não verbais, decorrente de uma lesão
cerebral.

• Disgnosia auditiva ocorre devido a uma dificuldade ou a um


atraso na aquisição dessa gnosia, seja no nível discriminativo 56
ou semântico.
Anatomia e fisiologia
• O sistema auditivo é composto por três partes: a orelha, a
orelha média e a orelha interna.

• Os receptores da audição localizam-se no órgão espiral de Corti


situado na cóclea, na orelha interna. O movimento da linfa
estimula os fotoreceptores, que estão conectados com os
neurônios do gânglio espiral localizado na cóclea.

• Os neurônios fazem sinapses diferentes, sugerindo a existência


de vias para cada tipo de som.
57
• O córtex auditivo possui camadas celulares.
Anatomia e fisiologia
• A área auditiva primária se localiza no giro temporal transverso anterior
(giro de Heschel). São descritas as áreas A1 e A2, equivalentes às áreas 41 e
42 de Brodmann.

• A área auditiva secundária se localiza no lobo temporal, circundando a área


auditiva primária, e corresponde às áreas 22, STS e 8B de Brodmann.

• As áreas 25 e 35 são terciárias.

• Para a via auditiva não são descritas vias quaternárias.

• O córtex auditivo faz a discriminação e a semântica do som.


58
• A audição se relaciona com a linguagem no hemisfério dominante e com a
música no hemisfério não dominante.
Desenvolvimento da audição
• Inicialmente o choro é desencadeado de forma reflexa ao choro do outro;

• Aos dois meses o bebê se acalma com a voz materna;

• Aos três meses, vira os olhos em direção ao som;

• Aos quatro meses acompanha com o movimento da cabeça;

• Aos cinco meses pecebe o diapasão;

• Aos seis meses há a repetição sistemática dos sons ouvidos, sem significado;

• Aos oito, nove meses atribui-se significados a estes sons;

• A partir dos dezoito meses a criança ouve e repete a palavras no mesmo


contexto em que ouviu;
59
• Dos dois aos quatro anos pode reproduzir canções;

• A partir dos cinco anos imita sons com ritmo.


Disgnosia
• A disgnosia auditiva pode se relacionar com dificuldade na linguagem e na
aprendizagem.

• As alterações na discriminação dos sons origina dislalias e na idade escolar


provoca problemas na escrita, com trocas de sons semelhantes como g-j, b-
p, d-t, v-f, na escrita espontânea e no ditado.

• Anacusia é a perda total ou parcial da audição causada por lesões bilaterais


do córtex cerebral.

• A lesão unilateral não provoca alteração importante na percepção do som,


mas prejudica sua percepção no espaço.

• Quando a lesão é unilateral no hemisfério dominante, nas áreas terciárias, 60


dá origem à surdez verbal.
Disgnosia visual
• Gnosia visual é a capacidade de discriminar, identificar e
reconhecer objetos, fisionomias e suas representações
espaciais por meio da visão.

• Agnosia visual é a perda da capacidade de discriminar,


identificar e reconhecer objetos, fisionomias e suas
representações espaciais por meio da visão, na ausência de
alterações visuais e mentais.

• Disgnosia visual é uma alteração gnóstica provocada por uma


disfunção ou um atraso na aquisição.
61
• Existem vários tipos de agnosias ou disgnosias visuais: para
objetos, fisionomias, cores e espaço.
Anatomia e fisiologia
• Os receptores visuais, assim como os neurônios da via óptica, localizam-se na retina.

• Os neurônios sensitivos primários ou periféricos são bipolares: têm dois prolongamentos.


O dendrito faz sinapse com os cones e os bastonetes, e o axônio, com os neurônios
ganglionares que formam o centro de primeira ordem.

• Os nervos ópticos se entrecruzam e formam o quiasma óptico, de onde partem os tratos


ópticos.

• Os axônios do corpo geniculado lateral formam a radiação óptica que se dirige para o
córtex visual primário, que se localiza na área 17 de Brodmann, na cisura calcarina do
lobo occiptal.

• Os impulsos são transmitidos para área visual secundária (área 18 de Brodmann), seguem
por duas vias, VI e VII, as quais se dirigem para a parte inferior do lobo temporal e a
posterior do lobo parietal, que são as áreas terciárias.

• A percepção visual inicia na retina, e o processamento visual ocorre por vias paralelas,
mas para a integração, existem mecanismos de ligação no córtex.
62
• Também é importante a conexão com o sistema límbico (área 46) para explicar a
influência da afetividade nas percepções visuais.
Desenvolvimento da visão
• O desenvolvimento da visão passa por um processo de maturação que se
inicia com a percepção, evoluindo para a gnosia.

• A percepção da luz existe desde os primeiros dias, quando o bebê vira-se


para o lado iluminado.

• No fim do primeiro mês, volta a face para a luz de uma lanterna.

• Num segundo momento se desenvolve a capacidade de olhar a mamadeira


e abrir a boca, bem como de seguir objetos que balançam com o
movimento das mãos. Aqui começam os esquemas manuais,
desenvolvendo-se, também, a coordenação entre a visão e a audição.

• Entre os 3 e 9 meses surge a intenção e a percepção de profundidade. A


63
partir de 8 meses explora o objeto através de diferentes posições, sempre a
partir do seu corpo e começa a imitar modelos visuais novos.
Desenvolvimento da visão
• A partir dos 11 meses a criança percebe o objeto depois de procurá-lo.

• Aos 2 anos consegue comparar por meio da visão, encaixar formas simples,
nomear figuras de contornos simples e identificar objetos familiares.

• Dos 4 aos 7 anos ocorre a preparação para alfabetização, onde as formas se


transformarão em letras numa sequência espacial, variando formas e cores.

• Aos seis anos a criança faz cópia perfeitamente.

• Se uma criança com mais de sete anos comete inversões ou distorções,


pode sugerir distúrbio na integração visuomotora.

64
• Todavia, no início da alfabetização até mesmo as crianças normais podem
apresentar escrita em espelho troca ou omissões de letras.
Tipos de disgnosias visuais
• Na disgnosia visual para objetos, ocorre dificuldade para reconhecê-los por
meio da visão, podendo fazê-lo por outro sentido.

• Na disgnosia para cores, o distúrbio está localizado no hemisfério dominante, e


para o reconhecimento de faces, no hemisfério não dominante.

• Na disgnosia visuoespacial, ocorre desorientação visual, com dificuldade para


localizar o objeto no espaço.

• Na agnosia visuoespacial, ocorre perda da metade do espaço do corpo, que


pode ser esquerdo ou direito, dependendo do hemisfério afetado.

• As disgnosias visuais podem levar a dificuldade de aprendizagem, com


alterações na escrita e na leitura.

65
• A criança pode confundir letras com formas parecidas com a-e, a-o, ou letras
como b-d, p-q.
Dissomatognosia
• A somatognosia é uma gnosia complexa em que é necessária a integração
das sensibilidades, do movimento, da afetividade e da inteligência.

• O esquema corporal trata do conhecimento do nosso corpo e representa


um marco referencial de construção de um modelo postural de nós mesmos
a todo momento.

• Assim, o esquema corporal é a organização das sensações relativas ao seu


próprio corpo em face do mundo exógeno.

• A perda da capacidade de reconhecer o esquema corporal chama-se


assomatognosia.

• Na criança, ocorre retardo ou dificuldade na integração do esquema 66


corporal, sendo usado para tanto o termo dissomatognosia.
Anatomia, fisiologia e
desenvolvimento da Somatognosia
A integração do esquema corporal ocorre nas áreas temporoparietoccipitais do
hemisfério não dominante. O hemisfério dominante é importante para o
reconhecimento de direita-esquerda (esquema corporal lateralizado) e
conhecimento dos dedos.

A noção de esquema corporal ocorre ao mesmo tempo das praxias, da noção de


permanência do objeto e do espaço de forma progressiva.

A integração do esquema corporal passa por diversas etapas:


1. Do nascimento até 4,5 meses: reflexos. O esquema corporal está limitado à
boca e ao reflexo de sucção. Depois do primeiro mês começam as reações
circulares primárias e a descoberta das mãos;
2. Dos 4,5 aos 9 meses: reações secundárias dirigidas aos objetos. A percepção
do mundo exterior se faz por imagens mutantes, sem distinção clara dos
objetos. A partir do quinto mês surge a coordenação visuomotora e aos seis
meses a criança senta, o que permite que veja corpos por inteiro e aumente
sua exploração ambiental;
3. Dos 9 aos 18 meses: O espaço já não é visto mais em função do eu, adquirem 67
a permanência e as noções de tamanho e forma. Com cerca de um ano, a
aquisisção da marcha aumenta a possibilidade de exploração do ambiente a
das pessoas;
Anatomia, fisiologia e
desenvolvimento da Somatognosia
4. A partir dos 18 meses: organiza-se a percepção da imagem do corpo,
independente e permanente;
5. Aos 2 anos: ocorre a transformação da percepção em gnosia. Há o
aparecimento da função simbólica e se elabora a imagem representativa;
6. Na pré-escola: ocorre a percepção de diferentes partes do corpo e a
estruturação do esquema corporal e do espaço. A criança passa a nomear
partes do corpo em si ou em um boneco ou figura;
7. A partir dos 6 anos: é capaz de reconhecer direita e esquerda. Estabelecem-se
as gnosias digitais.

No adulto, as lesões do hemisfério não dominante levam à perda da noção do


esquema corporal (assomatognosia).

A anosognosia é a falta de reconhecimento do lado paralisado.

A incapacidade de reconhecimento digital, de noção de direita esquerda associada à


agrafia, acalculia e apraxia construtiva é descrita como Síndrome de Gerstman, ante
68
à disfunção da região temporoparietoccipital do hemisfério dominante.

Na criança, a falta de integração do esquema corporal conduz à dissomatognosia.


Disgnosia espacial
• Trata-se do atraso na aquisição da noção de espaço,
que se refere à orientação do corpo no espaço e em
relação aos objetos e às pessoas que a rodeiam.

• A alteração pode estar no espaço sensório-motor, no


representativo ou no projetivo, ou ainda, no espaço
próprio, no geral ou no gráfico.

• As disgnosias espaciais podem ser visuoespaciais,


69
temporoespaciais e espaciais.
Desenvolvimento das gnosias espaciais
• Os primeiros espaços não tem relação uns com os outros ou com a
motricidade e são: a boca, a visão, o tato, a postura e o espaço
auditivo.
• Aos 4 meses ocorre a coordenação entre visão e preensão.
• Aos 9 meses a criança consegue separar o objetivo do real.
• Aos 2 anos a imagem estática dá lugar á imagem projetiva.
• Aos 4 anos a criança adquire noções de em cima- embaixo e dentro-
fora.
• Aos 5 anos identifica longe-perto.
• Aos 6 anos reconhece direita e esquerda em si mesma.
• Aos 7 anos mostra esquerda e direita em si mesma de forma cruzada,
respondendo a posição do objeto em relação a si mesma.
• Aos 8 anos identifica esquerda-direita no examminador, encostando
sua mão direita no olho direito. 70
• Aos 10 anos reproduz gestos olhando figuras esquemáticas.
• Aos 11 anos reconhece posição relativa a três objetos.
Desenvolvimento das gnosias
espaciais
• A aquisição das noções de tempo também segue um caráter
maturativo.

• A percepção do tempo já se inicia na vida intrauterina, quando a


criança começa a sentir um tempo musical estabelecido pela
musicalidade do coração, do intestino dela e da mãe e da voz
materna. Há a compreensão de novos ritmos.

• A sincronização do som é mais tardia.

• Em torno de 3 a 6 anos, a criança pode reproduzir de 3 a 4 ritmos. 71

• Aos 8 anos, pode reproduzir 7 a 8 ritmos.


Manifestações clínicas e tratamento
• A manifestação clínica da disgnosia espacial pode ser a torpeza motora, muitas
vezes confundidas com a criança dispráxica.

• A dificuldade de reconhecer direita-esquerda levará a confusão de letras com


simetria oposta (b-d, p-q, w-m, u-n).

• As gnosias espaciais e espaçotemporais são fundamentais para o aprendizado


da leitura, da escrita e da matemática.

• A gnosia temporal permite calcular o tempo transcorrido.

• As falhas nas noções temporais leva a erros na sequência de letras que formam
as palavras, assim como omissões, inserções, inversões, trocas na ordens das
letras e das palavras.

• Na organização sensório-motora a falta de percepção do ritmo pode ser a causa


de leitura lenta, sem ritmo ou modulação, sem mecânica ou compreensão.
72

• Na escrita podem ocorrer erros na separação das palavras e nos casos graves
pode levar a erros na construção gramatical da frase e na redação espontânea.
Manifestações clínicas e
tratamento

• O tratamento é fundamentado na reeducação,


muitas vezes envolvendo uma equipe
multidisciplinar.

73
Referências bibliográficas
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• Classificação de Transtornos mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas-Coord. Organiz.
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• Junior, joão Francisco Duarte. O que é realidade; ed. Brasiliense 2ª edição, 1985.

• Machado, Ângelo B. M. Neuroanatomia Funcional/Ângelo B. M. Machado; prefácio Gilberto Belisário Campos. 2. ed.-São Paulo:
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• Neuropsicologia: Teoria e prática/Daniel Fuentes...[et al.].-Porto Alegre:Artmed,2008.

• Papalia, Diane E. Desenvolvimento Humano/Diane e Papalia, Sally Wendkos Olds, Ruth Duskin Feldman;[tradução José Carlos Barbosa,
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• Transtornos da aprendizagem: abordagem neurobiológica e multidisciplinar/Organizadores, Newra Tellechea Rotta, Lygia Ohlweiler,
Rudimar dos Santos Riesgo.-2.ed.-Porto Alegre:Aetmed, 2016.
74
• Van de Graaff, Kent M.(Kent Marshall),1942. Anatomia humana/Kent M. Van De Graaff;[tradução da 6. Ed. Original e revisão científica
Nader Wafae].- Barueri, São Paulo: Manoli, 2003
Muito obrigada!

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