Formulir Perhit Formasi Dokter

PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI

VOLUME
BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA
KEGIATAN
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN KREDI
DALAM 1 (SATU)
BERDASARKAN UNSUR UTAMA) *) HASIL T
TAHUN
1 2 3 4 6 7 8
UNSUR UTAMA :
II. TUGAS POKOK :
A. Penyembuhan 1
PELAYANAN penyakit Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat pertama *) Pasien 9000 0.016
b. Konsul Pertama **) Pasien 9000 0.022
2
Melakukan pelayanan spesialis
a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 0.03
b. Konsul Pertama **) Pasien 180 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Pasien 90 0.04
Pasien 180 0.06
Pasien 360 0.08
4
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana Pasien 0.05
b. Tingkat sedang Pasien 60 0.1
c. Kompleks tingkat I Pasien 60 0.3
1
1 2 3 4 6 7 8
d. Kompleks tingkat II Pasien 120 0.6
e. Kompleks tingkat III Pasien 120 1
5
Melakukan tindakan spesialistik
2
5
1 2 3 4 6 7 8
b. Tingkat sedang Pasien 0.1
e. Kompleks tingkat III Pasien 450 1
Pasien 0.06
6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 0.09
Pasien 220 0.13
7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana Pasien 20 0.04
8
Pasien 0.02
Pasien 0.03
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
Pasien 0.05
Pasien 0.06
B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit Melakukan pemulihan mental
3
1 2 B. Pemulihan
3 kesehatan 1 4 6 7 8
akibat penyakit
Pasien 0.014
a. Tingkat sederhana
Pasien 0.03
Pasien 0.08
b. Tingkat sedang
Pasien 0.1
Pasien 0.05
c. Kompleks tingkat I
Pasien 0.1
Pasien 0.3
d. Kompleks tingkat II
Pasien 0.4
2
Melakukan pemulihan fisik
Pasien 0.02
Pasien 0.04
Pasien 100 0.09
c Kompleks tingkat I
Pasien 0.05
Pasien 0.1
Pasien 0.3
Pasien 0.4
4
1 2 3 4 6 7 8
C. Peningkatan derajat 1
kesehatan Pasien 0.008
masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
pencegahan penyakit Pasien 900 0.016
2
Pasien 0.008
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Pasien 840 0.016
3
Pasien 0.008
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
5
1 2 3 3 4 6 7 8
Pasien 0.016
4
Pasien 0.008
Melakukan pelayanan KB
Pasien 840 0.016
5
Pasien 0.006
Melakukan pelayanan imunisasi
Pasien 0.012
6
Pasien 0.009
Melakukan pelayanan gizi
Pasien 0.018
7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data Laporan 0.05
b. Mengolah data Laporan 0.2
c. Menganalisa data Laporan 0.6
8
Laporan 0.2
Laporan 0.4
Melakukan penyuluhan medik
Laporan 0.6
Laporan 36 0.8
D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap

medik untuk pasien Pasien 0.02
rawat jalan dan rawat
inap Pasien 0.04
6
medik untuk pasien
1 2 inap 3 4 6 7 8
Pasien 0.06
Pasien 0.08
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan

Pasien 4500 0.01
Pasien 9000 0.02
Pasien 9000 0.04
Pasien 4500 0.05
E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

lainnya untuk keluar Kasus 2250 0.02
masyarakat
7
1 2 Pelayanan
3 kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi
4 dari luar atau 6 7 8
lainnya untuk keluar
masyarakat
Kasus 0.05
Kasus 250 0.07
Kasus 0.09
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

Kasus 0.02
Kasus 0.05
Kasus 120 0.07
Kasus 0.09
3
Menguji Kesehatan
a. Menguji kesehatan individu

Pasien 50 0.02
Pasien 50 0.05
Pasien 120 0.07
Pasien 120 0.1
b. Menjadi tim penguji kesehatan

Pasien 1 0.03
Pasien 1 0.05
Pasien 1 0.08
Pasien 1 0.1
4
Melakukan visum et reperfum
8
1 2 3 4 4 6 7 8
Pasien 0.05
b. Tingkat sedang Jenazah 0.01
Jenazah 0.02
c. Kompleks tingkat I Pasien 0.05
Pasien 0.1
9
1 2 3 4 6 7 8
d. Kompleks tingkat II Jenazah 0.03
Jenazah 0.04
F Pembinaan peran
serta masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana Tiap kali 0.02
bidang kesehatan
2 Sedang Tiap kali 0.03
3 Kompleks Tiap kali 0.04
4 Kompleks tingkat I Tiap kali 0.05
10
ORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
D PUSKESMAS SAMBONGPARI
PELAKSANA KEGIATAN
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Pertama
Dokter Muda
11
9
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
12
9
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
13
9
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
14
9
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Pertama
15
9
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
16
9
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
17
9
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
18
9
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
19
9
Dokter Madya
Dokter Utama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
20
UPTD PUSKESMAS …………………………………..
WAKTU
BUTIR KEGIATAN KONSTANT PENYELESAIAN
ANGKA A BUTIR
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN BERDASARKAN KEGIATAN
KREDIT
UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk)
(0,01) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
penyakit Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat pertama *) 0.016 0.01 9.6
b. Konsul Pertama **) 0.022 0.01 13.2
2
a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.01 18
b. Konsul Pertama **) 0.04 0.01 24

0.04 0.01 24
0.06 0.01 36
0.08 0.01 48
4
a. Tingkat sederhana 0.05 0.01 30
b. Tingkat sedang 0.1 0.01 60
21
1 2 3 4 5 6 7
c. Kompleks tingkat I 0.3 0.01 180
d. Kompleks tingkat II 0.6 0.01 360
e. Kompleks tingkat III 1 0.01 600
5
22
1 2 3 4 5 6 7
0.06 0.01 36
6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.01 54
0.13 0.01 78
7
8
0.02 0.01
0.03 0.01
0.05 0.01
0.06 0.01
23
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7
0.014 0.01 8.4

0.03 0.01 18
0.08 0.01 48
b. Tingkat sedang
0.1 0.01 60
0.05 0.01 30
0.1 0.01 60
0.3 0.01 180

0.4 0.01 240
2
0.02 0.01 12
0.04 0.01 24
0.09 0.01 54
0.05 0.01 30
0.1 0.01 60
0.3 0.01 180
0.4 0.01 240
kesehatan 0.008 0.01 4.8
pencegahan penyakit
24
kesehatan
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 6 7
masyarakat dan
pencegahan penyakit 0.016 0.01 9.6
2
0.008 0.01 4.8
0.016 0.01 9.6
3
0.008 0.01 4.8
25
3
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 6 7
0.016 0.01 9.6
4
0.008 0.01 4.8
0.016 0.01 9.6
5
0.006 0.01 3.6
0.012 0.01 7.2
6
0.009 0.01 5.4
0.018 0.01 10.8
7
a. Mengumpulkan data 0.05 0.01 300
b. Mengolah data 0.2 0.01 1200
c. Menganalisa data 0.6 0.01 3600
8
0.2 0.01 1200
0.4 0.01 2400

0.6 0.01 3600
0.8 0.01 4800

medik untuk pasien 0.02 0.01 12
inap 0.04 0.01 24
0.06 0.01 36
26
inap
1 2 3 4 5 6 7
0.08 0.01 48

0.01 0.01 6
0.02 0.01 12
0.04 0.01 24
0.05 0.01 30
E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
lainnya untuk 0.02 0.01 12
masyarakat
27
Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
lainnya untuk
1 2 3 4 5 6 7
masyarakat
0.05 0.01 30
0.07 0.01 42
0.09 0.01 54

0.02 0.01 12
0.05 0.01 30
0.07 0.01 42
0.09 0.01 54
3
Menguji Kesehatan

0.02 0.01 12
0.05 0.01 30
0.07 0.01 42
0.1 0.01 60

0.03 0.01 18
0.05 0.01 30
0.08 0.01 48
0.1 0.01 60
4
28
1 2 3 4 5 6 7
0.05 0.01 30
0.02 0.01 120
0.1 0.01 60
29
1 2 3 4 5 6 7
0.04 0.01 240
F Pembinaan peran
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana 0.02 0.01 12
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.01 18
3 Kompleks 0.04 0.01 24
4 Kompleks tingkat I 0.05 0.01 30
30
WAKTU
VOLUME KEGIATAN DALAM 1
PENYELESAIAN
(SATU) TAHUN **) VOLUME KEGIATAN PENENTUAN JUMLAH
FORMASI
(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250
8 9 10
9000 Pasien 86400.000 86400.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
60 Pasien 3600.000 3600.000
31
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
32
8 9 10
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
20 Pasien 480.000 480.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
33
8 9 10
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
34
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
35
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
0 Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
0 Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
0 Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
36
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
4500 Pasien 27000.000 27000.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
2250 Kasus 27000.000 27000.000
37
8 9 10
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
38
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
39
8 9 10
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
JUMLAH 144480.000 144480.000
∑Wpv 144480.000
1.9264
1.250 1.250
DOKTER
Pembulatan 2 PERTAMA
40
WAKTU
VOLUME KEG
ANGKA DALAM 1 (SA
A BUTIR
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN KEGIATAN
TAHUN **
KREDIT
BERDASARKAN UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk)
(0,02) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
b. Konsul Pertama **) 0.022 0.02 6.6 9000
2
b. Konsul Pertama **) 0.04 0.02 12 180

0.04 0.02 12 90
0.06 0.02 18
0.08 0.02 24
4
41
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Kompleks tingkat I 0.3 0.02 90 60
5
42
1 2 3 4 5 6 7 8
0.06 0.02 18 0
6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.02 27
0.13 0.02 39
7
b. Tingkat sedang 0.07 0.02 21 40
8
0.02 0.02 6
0.03 0.02 9 0
0.05 0.02 15
0.06 0.02 18
43
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
0.014 0.02 4.2

0.03 0.02 9 0
0.08 0.02 24
b. Tingkat sedang
0.1 0.02 30
0.05 0.02 15
0.1 0.02 30 0
0.3 0.02 90
0.4 0.02 120
2
0.02 0.02 6
0.04 0.02 12 0
0.09 0.02 27
0.05 0.02 15
0.1 0.02 30 0
0.3 0.02 90
0.4 0.02 120
kesehatan 0.008 0.02 2.4
pencegahan penyakit
44
kesehatan
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 6 7 8
masyarakat dan
pencegahan penyakit 0.016 0.02 4.8 900
2
0.008 0.02 2.4
0.016 0.02 4.8 840
3
0.008 0.02 2.4
45
3
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 6 7 8
0.016 0.02 4.8 0
4
0.008 0.02 2.4
0.016 0.02 4.8 840
5
0.006 0.02 1.8
0.012 0.02 3.6 0
6
0.009 0.02 2.7
0.018 0.02 5.4 0
7
b. Mengolah data 0.2 0.02 600 0
8
0.2 0.02 600
0.4 0.02 1200 0

0.6 0.02 1800
0.8 0.02 2400

inap 0.04 0.02 12 0
0.06 0.02 18
46
inap
1 2 3 4 5 6 7 8
0.08 0.02 24

0.01 0.02 3
0.02 0.02 6 9000
0.04 0.02 12
0.05 0.02 15

lainnya untuk keluar 0.02 0.02 6
masyarakat
47
Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
1 2 3 4 5 6 7 8
masyarakat
0.05 0.02 15 0
0.07 0.02 21
0.09 0.02 27

0.02 0.02 6
0.05 0.02 15 0
0.07 0.02 21
0.09 0.02 27
3
Menguji Kesehatan

0.02 0.02 6
0.05 0.02 15 50
0.07 0.02 21
0.1 0.02 30

0.03 0.02 9
0.05 0.02 15 1
0.08 0.02 24
0.1 0.02 30
4
48
1 2 3 4 5 6 7 8
0.05 0.02 15 0
0.02 0.02 60
0.1 0.02 30 0
49
1 2 3 4 5 6 7 8
0.04 0.02 120
F Pembinaan peran
dalam rangka
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.02 9 0
3 Kompleks 0.04 0.02 12
JUMLAH
∑Wpv
1.250
Pe
50
VOLUME KEGIATAN WAKTU
PENYELESAIAN
DALAM 1 (SATU) VOLUME PENENTUAN JUMLAH
TAHUN **) KEGIATAN FORMASI
(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250
8 9 10
Pasien 16800.000 16800.000
Pasien 59400.000 59400.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 2160.000 2160.000
Pasien 1080.000 1080.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
51
8 9 10
Pasien 5400.000 5400.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
52
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 10800.000 10800.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 840.000 840.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
53
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
54
8 9 10
Pasien 4320.000 4320.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 4032.000 4032.000
Pasien 0.000 0.000
55
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 4032.000 4032.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
56
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 54000.000 54000.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
57
8 9 10
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 750.000 750.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 15.000 15.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
58
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
59
8 9 10
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
JUMLAH 163629.000 163629.000
∑Wpv 163629.000
2.18172
1.250 1.250
DOKTER
Pembulatan 2 MUDA
60
WAKTU
VOLUME KEG
ANGKA DALAM 1 (SA
A BUTIR
TAHUN **
KREDIT
(Kt) (Wpk)
(0,03) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
b. Konsul Pertama **) 0.022 0.03 4.4
2

0.04 0.03 8
0.06 0.03 12 180
0.08 0.03 16
4
61
1 2 3 4 5 6 7 8
d. Kompleks tingkat II 0.6 0.03 120 120
5
62
1 2 3 4 5 6 7 8
0.06 0.03 12
6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.03 18 0
0.13 0.03 26
7
8
0.02 0.03 4
0.03 0.03 6
0.05 0.03 10 0
0.06 0.03 12
63
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
0.014 0.03 2.8

0.03 0.03 6
0.08 0.03 16 0
b. Tingkat sedang
0.1 0.03 20
0.05 0.03 10
0.1 0.03 20
0.3 0.03 60 0
0.4 0.03 80
2
0.02 0.03 4
0.04 0.03 8
0.09 0.03 18
0.05 0.03 10
0.1 0.03 20
0.3 0.03 60 0
0.4 0.03 80
kesehatan 0.008 0.03 1.6
pencegahan penyakit
64
kesehatan
1 2 3 4
masyarakat dan
2
0.008 0.03 1.6
0.016 0.03 3.2
3
0.008 0.03 1.6
65
3
1 2 3 4
0.016 0.03 3.2
4
0.008 0.03 1.6
0.016 0.03 3.2
5
0.006 0.03 1.2
0.012 0.03 2.4
6
0.009 0.03 1.8
0.018 0.03 3.6
7
c. Menganalisa data 0.6 0.03 1200 0
8
0.2 0.03 400
0.4 0.03 800

0.6 0.03 1200 0
0.8 0.03 1600

inap 0.04 0.03 8
0.06 0.03 12 0
66
inap
1 2 3 4 5 6 7 8
0.08 0.03 16

0.01 0.03 2
0.02 0.03 4
0.04 0.03 8 9000
0.05 0.03 10

masyarakat
67
1 2 3 4 5 6 7 8
masyarakat
0.05 0.03 10
0.07 0.03 14 250
0.09 0.03 18

0.02 0.03 4
0.05 0.03 10
0.07 0.03 14 120
0.09 0.03 18
3
Menguji Kesehatan

0.02 0.03 4
0.05 0.03 10
0.07 0.03 14 120
0.1 0.03 20

0.03 0.03 6
0.05 0.03 10
0.08 0.03 16 1
0.1 0.03 20
4
68
1 2 3 4 5 6 7 8
0.05 0.03 10
0.02 0.03 40
0.1 0.03 20
69
1 2 3 4 5 6 7 8
0.04 0.03 80
F Pembinaan peran
dalam rangka
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.03 6
3 Kompleks 0.04 0.03 8 0
JUMLAH
∑Wpv
1.250
Pe
70
PENYELESAIAN
(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 2160.000 2160.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
71
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 14400.000 14400.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
72
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 50400.000 50400.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 1040.000 1040.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
73
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 280.000 280.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
74
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
75
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
76
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 72000.000 72000.000
Pasien 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
77
8 9 10
Kasus 0.000 0.000
Kasus 3500.000 3500.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 1680.000 1680.000
Kasus 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 1680.000 1680.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 16.000 16.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
78
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
79
8 9 10
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
JUMLAH 147156.000 147156.000
∑Wpv 147156.000
117.7248
1.250 1.250
DOKTER
Pembulatan 118 MADYA
80
WAKTU
VOLUME KEG
ANGKA DALAM 1 (SA
A BUTIR
TAHUN **
KREDIT
(Kt) (Wpk)
(0,04) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
b. Konsul Pertama **) 0.022 0.04 3.3
2
a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.04 4.5

0.04 0.04 6
0.06 0.04 9
0.08 0.04 12 360
4
a. Tingkat sederhana 0.05 0.04 7.5
81
1 2 3 4 5 6 7 8
e. Kompleks tingkat III 1 0.04 150 120
5
82
1 2 3 4 5 6 7 8
e. Kompleks tingkat III 1 0.04 150 450
0.06 0.04 9
6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.04 13.5
0.13 0.04 19.5 220
7
b. Tingkat sedang 0.07 0.04 10.5
c. Kompleks tingkat I 0.13 0.04 19.5
8
0.02 0.04 3
0.03 0.04 4.5

0.05 0.04 7.5
0.06 0.04 9 0
83
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
0.014 0.04 2.1

0.03 0.04 4.5
0.08 0.04 12
b. Tingkat sedang
0.1 0.04 15 0
0.05 0.04 7.5

0.1 0.04 15
0.3 0.04 45
0.4 0.04 60 0
2
0.02 0.04 3
0.04 0.04 6
b. Tingkat sedang 0.07 0.04 10.5
0.09 0.04 13.5 100
0.05 0.04 7.5
0.1 0.04 15
0.3 0.04 45
0.4 0.04 60 0
kesehatan 0.008 0.04 1.2
pencegahan penyakit
84
kesehatan
1 2 3 4
masyarakat dan
2
0.008 0.04 1.2
0.016 0.04 2.4
3
0.008 0.04 1.2
85
3
1 2 3 4
0.016 0.04 2.4
4
0.008 0.04 1.2
0.016 0.04 2.4
5
0.006 0.04 0.9
0.012 0.04 1.8
6
0.009 0.04 1.35
0.018 0.04 2.7
7
8
0.2 0.04 300
0.4 0.04 600

0.6 0.04 900
0.8 0.04 1200 36

inap 0.04 0.04 6
0.06 0.04 9
86
inap
1 2 3 4 5 6 7 8
0.08 0.04 12 0

0.01 0.04 1.5
0.02 0.04 3
0.04 0.04 6
0.05 0.04 7.5 4500

masyarakat
87
1 2 3 4 5 6 7 8
masyarakat
0.05 0.04 7.5
0.07 0.04 10.5
0.09 0.04 13.5 0

0.02 0.04 3
0.05 0.04 7.5
0.07 0.04 10.5
0.09 0.04 13.5 0
3
Menguji Kesehatan

0.02 0.04 3
0.05 0.04 7.5
0.07 0.04 10.5
0.1 0.04 15 120

0.03 0.04 4.5
0.05 0.04 7.5
0.08 0.04 12
0.1 0.04 15 1
4
88
1 2 3 4 5 6 7 8
0.05 0.04 7.5
0.02 0.04 30 0
c. Kompleks tingkat I 0.05 0.04 7.5
0.1 0.04 15
89
1 2 3 4 5 6 7 8
0.04 0.04 60
F Pembinaan peran
dalam rangka
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.04 4.5
3 Kompleks 0.04 0.04 6
4 Kompleks tingkat I 0.05 0.04 7.5
JUMLAH
∑Wpv
1.250
90
PENYELESAIAN
(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 4320.000 4320.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
91
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 18000.000 18000.000
Pasien 0.000 0.000
92
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 67500.000 67500.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 4290.000 4290.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 2400.000 2400.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
93
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 1350.000 1350.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
94
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
95
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 0.000 0.000
Laporan 43200.000 43200.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
96
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 33750.000 33750.000
Kasus 0.000 0.000
97
8 9 10
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Kasus 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 1800.000 1800.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 15.000 15.000
Pasien 0.000 0.000
98
8 9 10
Pasien 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
Pasien 0.000 0.000
99
8 9 10
Jenazah 0.000 0.000
Jenazah 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
Tiap kali 0.000 0.000
JUMLAH 176625.000 176625.000
∑Wpv 176625.000
141.3
1.250 1.250
DOKTER
Pembulatan 141 UTAMA
100
HASIL PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN DOKTER UMUM
UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI
PENETAPAN FORMASI
JUMLAH ANALIS
NO ANALIS KEPEGAWAIAN JENJANG JABATAN JABATAN ANALIS
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
1 DOKTER UMUM
AK. Pertama 2
AK. Muda 2
6.083125
AK. Madya 2
AK. Utama 2
JUMLAH 6.083125
Tasikmalaya, 6 Pebruari 2018

Mengetahui Pembuat Analisis Beban Kerja
Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari
H. SUROYO, S.IP., M.Kes TEGUH PURNAMA

NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013
PERHITUNGAN BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
NAMA JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI

IKTISAR JABATAN :
Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan
kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana pelayanan kesehatan.
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
(dalam menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat pertama *) Pasien 10 72000 9000 1.2

2 Melakukan pelayanan spesialis
a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 18 72000 0 0

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana Pasien 30 72000 0 0
b. Tingkat sedang Pasien 60 72000 60 0.05

4 Melakukan tindakan spesialistik
b. Tingkat sedang Pasien 60 72000 0 0

5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana Pasien 24 72000 20 0.0066666667

6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Pasien 0 72000 0 0
7 Melakukan pemulihan mental
102
WAKTU KERJA
7 (dalam menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0
8 Melakukan pemulihan fisik

b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien 5 72000 0 0
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien 5 72000 0 0
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien 5 72000 0 0
12 Melakukan pelayanan KB Pasien 5 72000 0 0
13 Melakukan pelayanan imunisasi Pasien 4 72000 0 0
14 Melakukan pelayanan gizi Pasien 5 72000 0 0
15 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Pasien
a. Mengumpulkan data Pasien 300 72000 0 0

16 Melakukan penyuluhan medik Pasien 1200 72000 0 0
17 Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 12 72000 0 0
18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 6 72000 4500 0.375
19 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Pasien 12 72000 2250 0.375
JUMLAH 2.00667
PEMBULATAN 2

103
WAKTU KERJA
(dalam menit)
1 2 3 4 5 6 7 8

NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013
104
NAMA JABATAN : DOKTER MUDA

IKTISAR JABATAN : Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana
pelayanan kesehatan.
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF KET
HASIL PENYELESAIAN KERJA DIBUTUHKAN
(dalam menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Konsul Pertama **) Pasien 7 72000 9000 0.825

2 Melakukan pelayanan spesialis
a. Konsul Pertama **) Pasien 12 72000 180 0.030
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien 12 72000 90 0.015
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Kompleks tingkat I Pasien 90 72000 60 0.075

5
a. Kompleks tingkat I Pasien 90 72000 120 0.150
6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 18 72000 0 0.000
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sedang Pasien 21 72000 40 0.012
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Pasien 9 72000 0 0.000
9 Melakukan pemulihan mental
105
WAKTU KERJA
(dalam menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0.000
10 Melakukan pemulihan fisik
b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0.000
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien 5 72000 900 0.060
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien 5 72000 840 0.056
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien 5 72000 0 0.000
14 Melakukan pelayanan KB Pasien 5 72000 840 0.056
15 Melakukan pelayanan imunisasi Pasien 4 72000 0 0.000
16 Melakukan pelayanan gizi Pasien 5 72000 0 0.000

17 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengolah data Pasien 600 72000 0 0.000
18 Melakukan penyuluhan medik Pasien 1200 72000 0 0.000
19 Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 12 72000 0 0.000
20 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 6 72000 9000 0.750
21 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Pasien 15 72000 0 0.000
22 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Pasien 15 72000 0 0.000
Menguji Kesehatan
23
a. Menguji kesehatan individu Pasien 15 72000 50 0.010
b. Menjadi tim penguji kesehatan Tiap kali 15 72000 1 0.000
106
WAKTU KERJA
(dalam menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
24 Melakukan visum et reperfum
b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0.000

25 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1 Sedang Tiap kali 9 72000 0 0.000
JUMLAH 2.039
PEMBULATAN 2


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013
107
NAMA JABATAN : DOKTER MADYA

IKTISAR JABATAN Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat
: yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada
sarana pelayanan kesehatan.
WAKTU WAKTU KERJA

SATUAN BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS PENYELESAIA EFEKTIF (dalam KET
HASIL KERJA DIBUTUHKAN
N menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
12 72000 180 0.030
2
a. Kompleks tingkat II 120 72000 120 0.200
3
a. Kompleks tingkat II 120 72000 420 0.700
4 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 18 72000 0 0.000
5
a. Kompleks tingkat I 26 72000 40 0.014
6
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 10 72000 0 0.000
7
Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sedang 16 72000 0 0.000
108
WAKTU WAKTU KERJA
7 SATUAN BEBAN PEGAWAI YANG
N menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kompleks tingkat II 60 72000 0 0.000
8
b. Kompleks tingkat II
60 72000 0 0.000
9
a. Menganalisa data 1200 72000 0 0.000
10
Melakukan penyuluhan medik 1200 72000 0 0.000
11 Membuat catatan medik pasien rawat inap

12 72000 0 0.000

8 72000 9000 1.000

14 72000 250 0.049

14 72000 120 0.023
15
Menguji Kesehatan

14 72000 120 0.023

16 72000 1 0.000
16
109
WAKTU WAKTU KERJA
SATUAN BEBAN PEGAWAI YANG
N menit)
16
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kompleks tingkat II 60 72000 0 0.000
1 Kompleks 8 72000 0 0.000
JUMLAH 2.044
PEMBULATAN 2


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013
110
NAMA JABATAN : DOKTER UTAMA

IKTISAR JABATAN : Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana pelayanan
kesehatan.
WAKTU KERJA
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF (dalam BEBAN KERJA KET
menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
Pasien 12 72000 360 0.060
2
a. Kompleks tingkat III Pasien 150 72000 120 0.250
3
a. Kompleks tingkat III Pasien 150 72000 450 0.938
4 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 20 72000 220 0.060
5
a. Kompleks tingkat II Pasien 60 72000 40 0.033
6
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Pasien 9 72000 0 0.000
7
Melakukan pemulihan mental
111
WAKTU KERJA
menit)
7
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kompleks tingkat II Pasien 60 72000 0 0.000
8
b. Kompleks tingkat II
Pasien 60 72000 0 0.000
9
Melakukan penyuluhan medik Pasien 1200 72000 36 0.600
10 Membuat catatan medik pasien rawat inap

Pasien 12 72000 0 0.000

Pasien 8 72000 4500 0.469

Pasien 14 72000 0 0.000

Pasien 14 72000 0 0.000
14
Menguji Kesehatan

Pasien 15 72000 120 0.025

Pasien 15 72000 1 0.000
112
WAKTU KERJA
menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
15
1 Kompleks tingkat I Tiap kali 8 72000 0 0.000
JUMLAH 2.453125
PEMBULATAN 2.453125

Kepala UPTD Puskesmas

NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013
113
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 Januari s.d 31 Desember 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s.d 31 Desember 2017
Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
DINAS KESEHATAN
KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2017
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NE

1 Nama 0 1 Nama
2 NIP 0 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pngkt/Gol.Ruan
4 Jabatan 0 4 Jabatan
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPU
Jumlah
Pejabat Penilai,
0
NIP. 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstr
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan p
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstr
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan p
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
N KERJA
SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama 0
NIP 0
Pngkt/Gol.Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan -
100 12 bulan -
Tasikmalaya, 2 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0
NIP. 0
WILAYAH III.A
an kontrak konstruksi dan bahan pembinaan
jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan
o
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d 31 Desember 2017
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
TARGET REALISASI NILAI

Kual/Mut
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
u SKP
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
100 12 bulan 0 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
paian SKP
#DIV/0!
Tasikmalaya, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
0
NIP.
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
0
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : 0
NIP : 0
No Tanggal Uraian
1 2 3
1 2 Januari s.d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017

Desember 2017
#DIV/0! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayana = (Buruk)
Integritas = (Buruk)
Komitmen = (Buruk)
Disiplin = (Buruk)
Kerjasama = (Buruk)
Kepemimpinan = - -
Jumlah = 0
Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

ILAKU PNS
Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

4
0
NIP.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai
#DIV/0! x 60% #DIV/0!
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 0 (Buruk)
2. Integritas 0 (Buruk)
3. Komitmen 0 (Buruk)
4. Disiplin 0 (Buruk)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 0 (Buruk)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 0
8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI
0
NIP. 0
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
NIP. 0
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI
0
NIP. 0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA BULAN : 2 Januari s.d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
1.
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a 0
b. N I P 0
ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a. N a m a 0
b. N I P 0
3.

Formulir Perhit Formasi Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Perhit Formasi Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) Pasien 9000 0.016

b. Konsul Pertama **) Pasien 9000 0.022

a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 0.03

b. Konsul Pertama **) Pasien 180 0.04

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Pasien 180 0.06

Pasien 360 0.08

a. Tingkat sederhana Pasien 0.05

b. Tingkat sedang Pasien 60 0.1

c. Kompleks tingkat I Pasien 60 0.3

d. Kompleks tingkat II Pasien 120 0.6

e. Kompleks tingkat III Pasien 120 1

a. Tingkat sederhana Pasien 0.05

b. Tingkat sedang Pasien 0.1

c. Kompleks tingkat I Pasien 120 0.3

d. Kompleks tingkat II Pasien 420 0.6

e. Kompleks tingkat III Pasien 450 1

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 0.09

Pasien 220 0.13

a. Tingkat sederhana Pasien 20 0.04

b. Tingkat sedang Pasien 40 0.07

c. Kompleks tingkat I Pasien 40 0.13

d. Kompleks tingkat II Pasien 40 0.4

b. Tingkat sedang Pasien 20 0.07

Pasien 100 0.09

a. Mengumpulkan data Laporan 0.05

b. Mengolah data Laporan 0.2

c. Menganalisa data Laporan 0.6

D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan

Pasien 9000 0.02

Pasien 9000 0.04

Pasien 4500 0.05

E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

Kasus 250 0.07

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

Kasus 120 0.07

a. Menguji kesehatan individu

Pasien 120 0.07

Pasien 120 0.1

b. Menjadi tim penguji kesehatan

a. Tingkat sederhana Pasien 0.03

b. Tingkat sedang Jenazah 0.01

c. Kompleks tingkat I Pasien 0.05

d. Kompleks tingkat II Jenazah 0.03

3 Kompleks Tiap kali 0.04

4 Kompleks tingkat I Tiap kali 0.05

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) 0.016 0.01 9.6

b. Konsul Pertama **) 0.022 0.01 13.2

a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.01 18

b. Konsul Pertama **) 0.04 0.01 24

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

a. Tingkat sederhana 0.05 0.01 30

b. Tingkat sedang 0.1 0.01 60

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.01 180

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.01 360

e. Kompleks tingkat III 1 0.01 600

a. Tingkat sederhana 0.05 0.01 30

b. Tingkat sedang 0.1 0.01 60

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.01 180

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.01 360