Anda di halaman 1dari 133

PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI


VOLUME
BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA
KEGIATAN
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN KREDI
DALAM 1 (SATU)
BERDASARKAN UNSUR UTAMA) *) HASIL T
TAHUN

1 2 3 4 6 7 8

UNSUR UTAMA :
II. TUGAS POKOK :
A. Penyembuhan 1
PELAYANAN penyakit Melakukan pelayanan medik umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) Pasien 9000 0.016

b. Konsul Pertama **) Pasien 9000 0.022

2
Melakukan pelayanan spesialis

a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 0.03

b. Konsul Pertama **) Pasien 180 0.04

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan


Pasien 90 0.04

Pasien 180 0.06

Pasien 360 0.08

4
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat sederhana Pasien 0.05

b. Tingkat sedang Pasien 60 0.1

c. Kompleks tingkat I Pasien 60 0.3

1
1 2 3 4 6 7 8

d. Kompleks tingkat II Pasien 120 0.6

e. Kompleks tingkat III Pasien 120 1

5
Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat sederhana Pasien 0.05

2
5

1 2 3 4 6 7 8

b. Tingkat sedang Pasien 0.1

c. Kompleks tingkat I Pasien 120 0.3

d. Kompleks tingkat II Pasien 420 0.6

e. Kompleks tingkat III Pasien 450 1

Pasien 0.06

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 0.09

Pasien 220 0.13

7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sederhana Pasien 20 0.04

b. Tingkat sedang Pasien 40 0.07

c. Kompleks tingkat I Pasien 40 0.13

d. Kompleks tingkat II Pasien 40 0.4

8
Pasien 0.02

Pasien 0.03
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
Pasien 0.05

Pasien 0.06

B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit Melakukan pemulihan mental

3
1 2 B. Pemulihan
3 kesehatan 1 4 6 7 8
akibat penyakit

Pasien 0.014
a. Tingkat sederhana
Pasien 0.03

Pasien 0.08
b. Tingkat sedang
Pasien 0.1

Pasien 0.05
c. Kompleks tingkat I
Pasien 0.1

Pasien 0.3
d. Kompleks tingkat II
Pasien 0.4

2
Melakukan pemulihan fisik

Pasien 0.02
a. Tingkat sederhana
Pasien 0.04

b. Tingkat sedang Pasien 20 0.07

Pasien 100 0.09

c Kompleks tingkat I
Pasien 0.05

Pasien 0.1

d. Kompleks tingkat II
Pasien 0.3

Pasien 0.4

4
1 2 3 4 6 7 8

C. Peningkatan derajat 1
kesehatan Pasien 0.008
masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
pencegahan penyakit Pasien 900 0.016

2
Pasien 0.008
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Pasien 840 0.016

3
Pasien 0.008
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

5
1 2 3 3 4 6 7 8
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Pasien 0.016

4
Pasien 0.008
Melakukan pelayanan KB
Pasien 840 0.016

5
Pasien 0.006
Melakukan pelayanan imunisasi
Pasien 0.012

6
Pasien 0.009
Melakukan pelayanan gizi
Pasien 0.018

7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data Laporan 0.05

b. Mengolah data Laporan 0.2

c. Menganalisa data Laporan 0.6

8
Laporan 0.2

Laporan 0.4
Melakukan penyuluhan medik
Laporan 0.6

Laporan 36 0.8

D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap


medik untuk pasien Pasien 0.02
rawat jalan dan rawat
inap Pasien 0.04

6
D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap
medik untuk pasien
rawat jalan dan rawat
1 2 inap 3 4 6 7 8

Pasien 0.06

Pasien 0.08

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


Pasien 4500 0.01

Pasien 9000 0.02

Pasien 9000 0.04

Pasien 4500 0.05

E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau


lainnya untuk keluar Kasus 2250 0.02
masyarakat

7
1 2 Pelayanan
3 kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi
4 dari luar atau 6 7 8
lainnya untuk keluar
masyarakat
Kasus 0.05

Kasus 250 0.07

Kasus 0.09

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


Kasus 0.02

Kasus 0.05

Kasus 120 0.07

Kasus 0.09

3
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


Pasien 50 0.02

Pasien 50 0.05

Pasien 120 0.07

Pasien 120 0.1

b. Menjadi tim penguji kesehatan


Pasien 1 0.03

Pasien 1 0.05

Pasien 1 0.08

Pasien 1 0.1

4
Melakukan visum et reperfum

8
1 2 3 4 4 6 7 8

a. Tingkat sederhana Pasien 0.03

Pasien 0.05

b. Tingkat sedang Jenazah 0.01

Jenazah 0.02

c. Kompleks tingkat I Pasien 0.05

Pasien 0.1

9
1 2 3 4 6 7 8

d. Kompleks tingkat II Jenazah 0.03

Jenazah 0.04

F Pembinaan peran
serta masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana Tiap kali 0.02
bidang kesehatan
2 Sedang Tiap kali 0.03

3 Kompleks Tiap kali 0.04

4 Kompleks tingkat I Tiap kali 0.05

10
ORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
D PUSKESMAS SAMBONGPARI

PELAKSANA KEGIATAN

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Pertama

Dokter Muda

11
9

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

12
9

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

13
9

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

14
9

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Pertama

15
9

Dokter Muda

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

16
9

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

17
9

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

18
9

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

19
9

Dokter Madya

Dokter Utama

Dokter Pertama

Dokter Muda

Dokter Madya

Dokter Utama

20
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS …………………………………..

WAKTU
BUTIR KEGIATAN KONSTANT PENYELESAIAN
ANGKA A BUTIR
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN BERDASARKAN KEGIATAN
KREDIT
UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk)
(0,01) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
penyakit Melakukan pelayanan medik umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) 0.016 0.01 9.6

b. Konsul Pertama **) 0.022 0.01 13.2

2
Melakukan pelayanan spesialis

a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.01 18

b. Konsul Pertama **) 0.04 0.01 24

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan


0.04 0.01 24

0.06 0.01 36

0.08 0.01 48

4
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat sederhana 0.05 0.01 30

b. Tingkat sedang 0.1 0.01 60

21
1 2 3 4 5 6 7

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.01 180

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.01 360

e. Kompleks tingkat III 1 0.01 600

5
Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat sederhana 0.05 0.01 30

22
1 2 3 4 5 6 7

b. Tingkat sedang 0.1 0.01 60

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.01 180

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.01 360

e. Kompleks tingkat III 1 0.01 600

0.06 0.01 36

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.01 54

0.13 0.01 78

7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sederhana 0.04 0.01 24

b. Tingkat sedang 0.07 0.01 42

c. Kompleks tingkat I 0.13 0.01 78

d. Kompleks tingkat II 0.4 0.01 240

8
0.02 0.01

0.03 0.01
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
0.05 0.01

0.06 0.01

B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit Melakukan pemulihan mental

23
B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7

0.014 0.01 8.4


a. Tingkat sederhana
0.03 0.01 18

0.08 0.01 48
b. Tingkat sedang
0.1 0.01 60

0.05 0.01 30
c. Kompleks tingkat I
0.1 0.01 60

0.3 0.01 180


d. Kompleks tingkat II
0.4 0.01 240

2
Melakukan pemulihan fisik

0.02 0.01 12
a. Tingkat sederhana
0.04 0.01 24

b. Tingkat sedang 0.07 0.01 42

0.09 0.01 54

c Kompleks tingkat I
0.05 0.01 30

0.1 0.01 60

d. Kompleks tingkat II
0.3 0.01 180

0.4 0.01 240

C. Peningkatan derajat 1
kesehatan 0.008 0.01 4.8
masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
pencegahan penyakit
24
C. Peningkatan derajat 1
kesehatan
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 6 7
masyarakat dan
pencegahan penyakit 0.016 0.01 9.6

2
0.008 0.01 4.8
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
0.016 0.01 9.6

3
0.008 0.01 4.8
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

25
3
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 6 7

0.016 0.01 9.6

4
0.008 0.01 4.8
Melakukan pelayanan KB
0.016 0.01 9.6

5
0.006 0.01 3.6
Melakukan pelayanan imunisasi
0.012 0.01 7.2

6
0.009 0.01 5.4
Melakukan pelayanan gizi
0.018 0.01 10.8

7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data 0.05 0.01 300

b. Mengolah data 0.2 0.01 1200

c. Menganalisa data 0.6 0.01 3600

8
0.2 0.01 1200

0.4 0.01 2400


Melakukan penyuluhan medik
0.6 0.01 3600

0.8 0.01 4800

D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap


medik untuk pasien 0.02 0.01 12
rawat jalan dan rawat
inap 0.04 0.01 24

0.06 0.01 36

26
inap

1 2 3 4 5 6 7

0.08 0.01 48

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


0.01 0.01 6

0.02 0.01 12

0.04 0.01 24

0.05 0.01 30

E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
lainnya untuk 0.02 0.01 12
masyarakat

27
Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
lainnya untuk
1 2 3 4 5 6 7
masyarakat
0.05 0.01 30

0.07 0.01 42

0.09 0.01 54

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


0.02 0.01 12

0.05 0.01 30

0.07 0.01 42

0.09 0.01 54

3
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


0.02 0.01 12

0.05 0.01 30

0.07 0.01 42

0.1 0.01 60

b. Menjadi tim penguji kesehatan


0.03 0.01 18

0.05 0.01 30

0.08 0.01 48

0.1 0.01 60

4
Melakukan visum et reperfum

a. Tingkat sederhana 0.03 0.01 18

28
1 2 3 4 5 6 7

0.05 0.01 30

b. Tingkat sedang 0.01 0.01 60

0.02 0.01 120

c. Kompleks tingkat I 0.05 0.01 30

0.1 0.01 60

29
1 2 3 4 5 6 7

d. Kompleks tingkat II 0.03 0.01 180

0.04 0.01 240

F Pembinaan peran
serta masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana 0.02 0.01 12
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.01 18

3 Kompleks 0.04 0.01 24

4 Kompleks tingkat I 0.05 0.01 30

30
WAKTU
VOLUME KEGIATAN DALAM 1
PENYELESAIAN
(SATU) TAHUN **) VOLUME KEGIATAN PENENTUAN JUMLAH
FORMASI

(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250

8 9 10

9000 Pasien 86400.000 86400.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

60 Pasien 3600.000 3600.000

31
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

32
8 9 10

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

20 Pasien 480.000 480.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

33
8 9 10

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

34
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

35
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

0 Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

0 Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

0 Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

36
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

4500 Pasien 27000.000 27000.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

2250 Kasus 27000.000 27000.000

37
8 9 10

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

38
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

39
8 9 10

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

JUMLAH 144480.000 144480.000

∑Wpv 144480.000
1.9264
1.250 1.250

DOKTER
Pembulatan 2 PERTAMA

40
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS …………………………………..

WAKTU
VOLUME KEG
BUTIR KEGIATAN KONSTANT PENYELESAIAN
ANGKA DALAM 1 (SA
A BUTIR
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN KEGIATAN
TAHUN **
KREDIT
BERDASARKAN UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk)
(0,02) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
penyakit Melakukan pelayanan medik umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) 0.016 0.02 4.8

b. Konsul Pertama **) 0.022 0.02 6.6 9000

2
Melakukan pelayanan spesialis

a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.02 9

b. Konsul Pertama **) 0.04 0.02 12 180

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan


0.04 0.02 12 90

0.06 0.02 18

0.08 0.02 24

4
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat sederhana 0.05 0.02 15

b. Tingkat sedang 0.1 0.02 30

41
1 2 3 4 5 6 7 8

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.02 90 60

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.02 180

e. Kompleks tingkat III 1 0.02 300

5
Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat sederhana 0.05 0.02 15

42
1 2 3 4 5 6 7 8

b. Tingkat sedang 0.1 0.02 30

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.02 90 120

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.02 180

e. Kompleks tingkat III 1 0.02 300

0.06 0.02 18 0

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.02 27

0.13 0.02 39

7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sederhana 0.04 0.02 12

b. Tingkat sedang 0.07 0.02 21 40

c. Kompleks tingkat I 0.13 0.02 39

d. Kompleks tingkat II 0.4 0.02 120

8
0.02 0.02 6

0.03 0.02 9 0
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
0.05 0.02 15

0.06 0.02 18

B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit Melakukan pemulihan mental

43
B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8

0.014 0.02 4.2


a. Tingkat sederhana
0.03 0.02 9 0

0.08 0.02 24
b. Tingkat sedang
0.1 0.02 30

0.05 0.02 15
c. Kompleks tingkat I
0.1 0.02 30 0

0.3 0.02 90
d. Kompleks tingkat II
0.4 0.02 120

2
Melakukan pemulihan fisik

0.02 0.02 6
a. Tingkat sederhana
0.04 0.02 12 0

b. Tingkat sedang 0.07 0.02 21

0.09 0.02 27

c Kompleks tingkat I
0.05 0.02 15

0.1 0.02 30 0

d. Kompleks tingkat II
0.3 0.02 90

0.4 0.02 120

C. Peningkatan derajat 1
kesehatan 0.008 0.02 2.4
masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
pencegahan penyakit
44
C. Peningkatan derajat 1
kesehatan
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 6 7 8
masyarakat dan
pencegahan penyakit 0.016 0.02 4.8 900

2
0.008 0.02 2.4
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
0.016 0.02 4.8 840

3
0.008 0.02 2.4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

45
3
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 6 7 8

0.016 0.02 4.8 0

4
0.008 0.02 2.4
Melakukan pelayanan KB
0.016 0.02 4.8 840

5
0.006 0.02 1.8
Melakukan pelayanan imunisasi
0.012 0.02 3.6 0

6
0.009 0.02 2.7
Melakukan pelayanan gizi
0.018 0.02 5.4 0

7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data 0.05 0.02 150

b. Mengolah data 0.2 0.02 600 0

c. Menganalisa data 0.6 0.02 1800

8
0.2 0.02 600

0.4 0.02 1200 0


Melakukan penyuluhan medik
0.6 0.02 1800

0.8 0.02 2400

D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap


medik untuk pasien 0.02 0.02 6
rawat jalan dan rawat
inap 0.04 0.02 12 0

0.06 0.02 18

46
inap

1 2 3 4 5 6 7 8

0.08 0.02 24

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


0.01 0.02 3

0.02 0.02 6 9000

0.04 0.02 12

0.05 0.02 15

E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau


lainnya untuk keluar 0.02 0.02 6
masyarakat

47
Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
lainnya untuk keluar
1 2 3 4 5 6 7 8
masyarakat
0.05 0.02 15 0

0.07 0.02 21

0.09 0.02 27

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


0.02 0.02 6

0.05 0.02 15 0

0.07 0.02 21

0.09 0.02 27

3
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


0.02 0.02 6

0.05 0.02 15 50

0.07 0.02 21

0.1 0.02 30

b. Menjadi tim penguji kesehatan


0.03 0.02 9

0.05 0.02 15 1

0.08 0.02 24

0.1 0.02 30

4
Melakukan visum et reperfum

a. Tingkat sederhana 0.03 0.02 9

48
1 2 3 4 5 6 7 8

0.05 0.02 15 0

b. Tingkat sedang 0.01 0.02 30

0.02 0.02 60

c. Kompleks tingkat I 0.05 0.02 15

0.1 0.02 30 0

49
1 2 3 4 5 6 7 8

d. Kompleks tingkat II 0.03 0.02 90

0.04 0.02 120

F Pembinaan peran
serta masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana 0.02 0.02 6
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.02 9 0

3 Kompleks 0.04 0.02 12

4 Kompleks tingkat I 0.05 0.02 15

JUMLAH

∑Wpv

1.250

Pe

50
VOLUME KEGIATAN WAKTU
PENYELESAIAN
DALAM 1 (SATU) VOLUME PENENTUAN JUMLAH
TAHUN **) KEGIATAN FORMASI

(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250

8 9 10

Pasien 16800.000 16800.000

Pasien 59400.000 59400.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 2160.000 2160.000

Pasien 1080.000 1080.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

51
8 9 10

Pasien 5400.000 5400.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

52
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 10800.000 10800.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 840.000 840.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

53
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

54
8 9 10

Pasien 4320.000 4320.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 4032.000 4032.000

Pasien 0.000 0.000

55
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 4032.000 4032.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

56
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 54000.000 54000.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

57
8 9 10

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 750.000 750.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 15.000 15.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

58
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

59
8 9 10

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

JUMLAH 163629.000 163629.000

∑Wpv 163629.000
2.18172
1.250 1.250

DOKTER
Pembulatan 2 MUDA

60
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS …………………………………..

WAKTU
VOLUME KEG
BUTIR KEGIATAN KONSTANT PENYELESAIAN
ANGKA DALAM 1 (SA
A BUTIR
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN KEGIATAN
TAHUN **
KREDIT
BERDASARKAN UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk)
(0,03) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
penyakit Melakukan pelayanan medik umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) 0.016 0.03 3.2

b. Konsul Pertama **) 0.022 0.03 4.4

2
Melakukan pelayanan spesialis

a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.03 6

b. Konsul Pertama **) 0.04 0.03 8

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan


0.04 0.03 8

0.06 0.03 12 180

0.08 0.03 16

4
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat sederhana 0.05 0.03 10

b. Tingkat sedang 0.1 0.03 20

61
1 2 3 4 5 6 7 8

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.03 60

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.03 120 120

e. Kompleks tingkat III 1 0.03 200

5
Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat sederhana 0.05 0.03 10

62
1 2 3 4 5 6 7 8

b. Tingkat sedang 0.1 0.03 20

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.03 60

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.03 120 420

e. Kompleks tingkat III 1 0.03 200

0.06 0.03 12

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.03 18 0

0.13 0.03 26

7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sederhana 0.04 0.03 8

b. Tingkat sedang 0.07 0.03 14

c. Kompleks tingkat I 0.13 0.03 26 40

d. Kompleks tingkat II 0.4 0.03 80

8
0.02 0.03 4

0.03 0.03 6
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
0.05 0.03 10 0

0.06 0.03 12

B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit Melakukan pemulihan mental

63
B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8

0.014 0.03 2.8


a. Tingkat sederhana
0.03 0.03 6

0.08 0.03 16 0
b. Tingkat sedang
0.1 0.03 20

0.05 0.03 10
c. Kompleks tingkat I
0.1 0.03 20

0.3 0.03 60 0
d. Kompleks tingkat II
0.4 0.03 80

2
Melakukan pemulihan fisik

0.02 0.03 4
a. Tingkat sederhana
0.04 0.03 8

b. Tingkat sedang 0.07 0.03 14 20

0.09 0.03 18

c Kompleks tingkat I
0.05 0.03 10

0.1 0.03 20

d. Kompleks tingkat II
0.3 0.03 60 0

0.4 0.03 80

C. Peningkatan derajat 1
kesehatan 0.008 0.03 1.6
masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
pencegahan penyakit
64
C. Peningkatan derajat 1
kesehatan
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 6 7 8
masyarakat dan
pencegahan penyakit 0.016 0.03 3.2

2
0.008 0.03 1.6
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
0.016 0.03 3.2

3
0.008 0.03 1.6
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

65
3
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 6 7 8

0.016 0.03 3.2

4
0.008 0.03 1.6
Melakukan pelayanan KB
0.016 0.03 3.2

5
0.006 0.03 1.2
Melakukan pelayanan imunisasi
0.012 0.03 2.4

6
0.009 0.03 1.8
Melakukan pelayanan gizi
0.018 0.03 3.6

7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data 0.05 0.03 100

b. Mengolah data 0.2 0.03 400

c. Menganalisa data 0.6 0.03 1200 0

8
0.2 0.03 400

0.4 0.03 800


Melakukan penyuluhan medik
0.6 0.03 1200 0

0.8 0.03 1600

D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap


medik untuk pasien 0.02 0.03 4
rawat jalan dan rawat
inap 0.04 0.03 8

0.06 0.03 12 0

66
inap

1 2 3 4 5 6 7 8

0.08 0.03 16

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


0.01 0.03 2

0.02 0.03 4

0.04 0.03 8 9000

0.05 0.03 10

E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau


lainnya untuk keluar 0.02 0.03 4
masyarakat

67
Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
lainnya untuk keluar
1 2 3 4 5 6 7 8
masyarakat
0.05 0.03 10

0.07 0.03 14 250

0.09 0.03 18

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


0.02 0.03 4

0.05 0.03 10

0.07 0.03 14 120

0.09 0.03 18

3
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


0.02 0.03 4

0.05 0.03 10

0.07 0.03 14 120

0.1 0.03 20

b. Menjadi tim penguji kesehatan


0.03 0.03 6

0.05 0.03 10

0.08 0.03 16 1

0.1 0.03 20

4
Melakukan visum et reperfum

a. Tingkat sederhana 0.03 0.03 6

68
1 2 3 4 5 6 7 8

0.05 0.03 10

b. Tingkat sedang 0.01 0.03 20 0

0.02 0.03 40

c. Kompleks tingkat I 0.05 0.03 10

0.1 0.03 20

69
1 2 3 4 5 6 7 8

d. Kompleks tingkat II 0.03 0.03 60 0

0.04 0.03 80

F Pembinaan peran
serta masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana 0.02 0.03 4
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.03 6

3 Kompleks 0.04 0.03 8 0

4 Kompleks tingkat I 0.05 0.03 10

JUMLAH

∑Wpv

1.250

Pe

70
VOLUME KEGIATAN WAKTU
PENYELESAIAN
DALAM 1 (SATU) VOLUME PENENTUAN JUMLAH
TAHUN **) KEGIATAN FORMASI

(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250

8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 2160.000 2160.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

71
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 14400.000 14400.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

72
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 50400.000 50400.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 1040.000 1040.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

73
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 280.000 280.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

74
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

75
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

76
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 72000.000 72000.000

Pasien 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

77
8 9 10

Kasus 0.000 0.000

Kasus 3500.000 3500.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 1680.000 1680.000

Kasus 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 1680.000 1680.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 16.000 16.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

78
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

79
8 9 10

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

JUMLAH 147156.000 147156.000

∑Wpv 147156.000
117.7248
1.250 1.250

DOKTER
Pembulatan 118 MADYA

80
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS …………………………………..

WAKTU
VOLUME KEG
BUTIR KEGIATAN KONSTANT PENYELESAIAN
ANGKA DALAM 1 (SA
A BUTIR
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN KEGIATAN
TAHUN **
KREDIT
BERDASARKAN UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk)
(0,04) Akb
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. Penyembuhan 1
penyakit Melakukan pelayanan medik umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) 0.016 0.04 2.4

b. Konsul Pertama **) 0.022 0.04 3.3

2
Melakukan pelayanan spesialis

a. Rawat jalan tingkat pertama *) 0.03 0.04 4.5

b. Konsul Pertama **) 0.04 0.04 6

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan


0.04 0.04 6

0.06 0.04 9

0.08 0.04 12 360

4
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat sederhana 0.05 0.04 7.5

b. Tingkat sedang 0.1 0.04 15

81
1 2 3 4 5 6 7 8

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.04 45

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.04 90

e. Kompleks tingkat III 1 0.04 150 120

5
Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat sederhana 0.05 0.04 7.5

82
1 2 3 4 5 6 7 8

b. Tingkat sedang 0.1 0.04 15

c. Kompleks tingkat I 0.3 0.04 45

d. Kompleks tingkat II 0.6 0.04 90

e. Kompleks tingkat III 1 0.04 150 450

0.06 0.04 9

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 0.09 0.04 13.5

0.13 0.04 19.5 220

7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sederhana 0.04 0.04 6

b. Tingkat sedang 0.07 0.04 10.5

c. Kompleks tingkat I 0.13 0.04 19.5

d. Kompleks tingkat II 0.4 0.04 60 40

8
0.02 0.04 3

0.03 0.04 4.5


Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
0.05 0.04 7.5

0.06 0.04 9 0

B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit Melakukan pemulihan mental

83
B. Pemulihan kesehatan 1
akibat penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8

0.014 0.04 2.1


a. Tingkat sederhana
0.03 0.04 4.5

0.08 0.04 12
b. Tingkat sedang
0.1 0.04 15 0

0.05 0.04 7.5


c. Kompleks tingkat I
0.1 0.04 15

0.3 0.04 45
d. Kompleks tingkat II
0.4 0.04 60 0

2
Melakukan pemulihan fisik

0.02 0.04 3
a. Tingkat sederhana
0.04 0.04 6

b. Tingkat sedang 0.07 0.04 10.5

0.09 0.04 13.5 100

c Kompleks tingkat I
0.05 0.04 7.5

0.1 0.04 15

d. Kompleks tingkat II
0.3 0.04 45

0.4 0.04 60 0

C. Peningkatan derajat 1
kesehatan 0.008 0.04 1.2
masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
pencegahan penyakit
84
C. Peningkatan derajat 1
kesehatan
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 6 7 8
masyarakat dan
pencegahan penyakit 0.016 0.04 2.4

2
0.008 0.04 1.2
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
0.016 0.04 2.4

3
0.008 0.04 1.2
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

85
3
1 2 3 4
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 6 7 8

0.016 0.04 2.4

4
0.008 0.04 1.2
Melakukan pelayanan KB
0.016 0.04 2.4

5
0.006 0.04 0.9
Melakukan pelayanan imunisasi
0.012 0.04 1.8

6
0.009 0.04 1.35
Melakukan pelayanan gizi
0.018 0.04 2.7

7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data 0.05 0.04 75

b. Mengolah data 0.2 0.04 300

c. Menganalisa data 0.6 0.04 900

8
0.2 0.04 300

0.4 0.04 600


Melakukan penyuluhan medik
0.6 0.04 900

0.8 0.04 1200 36

D. Pembuatan catatan 1 Membuat catatan medik pasien rawat inap


medik untuk pasien 0.02 0.04 3
rawat jalan dan rawat
inap 0.04 0.04 6

0.06 0.04 9

86
inap

1 2 3 4 5 6 7 8

0.08 0.04 12 0

2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


0.01 0.04 1.5

0.02 0.04 3

0.04 0.04 6

0.05 0.04 7.5 4500

E. Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau


lainnya untuk keluar 0.02 0.04 3
masyarakat

87
Pelayanan kesehatan 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
lainnya untuk keluar
1 2 3 4 5 6 7 8
masyarakat
0.05 0.04 7.5

0.07 0.04 10.5

0.09 0.04 13.5 0

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


0.02 0.04 3

0.05 0.04 7.5

0.07 0.04 10.5

0.09 0.04 13.5 0

3
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


0.02 0.04 3

0.05 0.04 7.5

0.07 0.04 10.5

0.1 0.04 15 120

b. Menjadi tim penguji kesehatan


0.03 0.04 4.5

0.05 0.04 7.5

0.08 0.04 12

0.1 0.04 15 1

4
Melakukan visum et reperfum

a. Tingkat sederhana 0.03 0.04 4.5

88
1 2 3 4 5 6 7 8

0.05 0.04 7.5

b. Tingkat sedang 0.01 0.04 15

0.02 0.04 30 0

c. Kompleks tingkat I 0.05 0.04 7.5

0.1 0.04 15

89
1 2 3 4 5 6 7 8

d. Kompleks tingkat II 0.03 0.04 45

0.04 0.04 60

F Pembinaan peran
serta masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
dalam rangka
kemandirian di 1 Sederhana 0.02 0.04 3
bidang kesehatan
2 Sedang 0.03 0.04 4.5

3 Kompleks 0.04 0.04 6

4 Kompleks tingkat I 0.05 0.04 7.5

JUMLAH

∑Wpv

1.250

90
VOLUME KEGIATAN WAKTU
PENYELESAIAN
DALAM 1 (SATU) VOLUME PENENTUAN JUMLAH
TAHUN **) KEGIATAN FORMASI

(Wpv) ∑Wpv
Wpk x V 1.250

8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 4320.000 4320.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

91
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 18000.000 18000.000

Pasien 0.000 0.000

92
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 67500.000 67500.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 4290.000 4290.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 2400.000 2400.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

93
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 1350.000 1350.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

94
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

95
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 0.000 0.000

Laporan 43200.000 43200.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

96
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 33750.000 33750.000

Kasus 0.000 0.000

97
8 9 10

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Kasus 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 1800.000 1800.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 15.000 15.000

Pasien 0.000 0.000

98
8 9 10

Pasien 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

Pasien 0.000 0.000

99
8 9 10

Jenazah 0.000 0.000

Jenazah 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

Tiap kali 0.000 0.000

JUMLAH 176625.000 176625.000

∑Wpv 176625.000
141.3
1.250 1.250

DOKTER
Pembulatan 141 UTAMA

100
HASIL PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN DOKTER UMUM
UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI

PENETAPAN FORMASI
JUMLAH ANALIS
NO ANALIS KEPEGAWAIAN JENJANG JABATAN JABATAN ANALIS
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
1 DOKTER UMUM
AK. Pertama 2

AK. Muda 2
6.083125
AK. Madya 2

AK. Utama 2

JUMLAH 6.083125

Tasikmalaya, 6 Pebruari 2018


Mengetahui Pembuat Analisis Beban Kerja
Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari

H. SUROYO, S.IP., M.Kes TEGUH PURNAMA


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013
PERHITUNGAN BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
NAMA JABATAN : DOKTER PERTAMA

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI


IKTISAR JABATAN :
Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan
kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana pelayanan kesehatan.

WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
(dalam menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum

a. Rawat Jalan tingkat pertama *) Pasien 10 72000 9000 1.2


2 Melakukan pelayanan spesialis

a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 18 72000 0 0


3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat sederhana Pasien 30 72000 0 0

b. Tingkat sedang Pasien 60 72000 60 0.05


4 Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat sederhana Pasien 30 72000 0 0

b. Tingkat sedang Pasien 60 72000 0 0


5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sederhana Pasien 24 72000 20 0.0066666667


6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Pasien 0 72000 0 0
7 Melakukan pemulihan mental

a. Tingkat sederhana Pasien 8 72000 0 0

102
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
7 (dalam menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0
8 Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat sederhana Pasien 12 72000 0 0


b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien 5 72000 0 0
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien 5 72000 0 0
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien 5 72000 0 0
12 Melakukan pelayanan KB Pasien 5 72000 0 0
13 Melakukan pelayanan imunisasi Pasien 4 72000 0 0
14 Melakukan pelayanan gizi Pasien 5 72000 0 0
15 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Pasien

a. Mengumpulkan data Pasien 300 72000 0 0


16 Melakukan penyuluhan medik Pasien 1200 72000 0 0
17 Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 12 72000 0 0
18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 6 72000 4500 0.375
19 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Pasien 12 72000 2250 0.375

JUMLAH 2.00667

PEMBULATAN 2

Tasikmalaya, 6 Pebruari 2018


103
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
(dalam menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui Pembuat Analisis Beban Kerja
Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari

H. SUROYO, S.IP., M.Kes TEGUH PURNAMA


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013

104
PERHITUNGAN BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI

NAMA JABATAN : DOKTER MUDA

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI


IKTISAR JABATAN : Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana
pelayanan kesehatan.

WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF KET
HASIL PENYELESAIAN KERJA DIBUTUHKAN
(dalam menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum

a. Konsul Pertama **) Pasien 7 72000 9000 0.825


2 Melakukan pelayanan spesialis

a. Konsul Pertama **) Pasien 12 72000 180 0.030

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien 12 72000 90 0.015

4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Kompleks tingkat I Pasien 90 72000 60 0.075

Melakukan tindakan spesialistik


5
a. Kompleks tingkat I Pasien 90 72000 120 0.150

6 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 18 72000 0 0.000

7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Tingkat sedang Pasien 21 72000 40 0.012

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Pasien 9 72000 0 0.000

9 Melakukan pemulihan mental

a. Tingkat sederhana Pasien 9 72000 0 0.000

105
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF KET
HASIL PENYELESAIAN KERJA DIBUTUHKAN
(dalam menit)

1 2 3 4 5 6 7 8

b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0.000

10 Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat sederhana Pasien 12 72000 0 0.000

b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0 0.000

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien 5 72000 900 0.060

12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien 5 72000 840 0.056

13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien 5 72000 0 0.000

14 Melakukan pelayanan KB Pasien 5 72000 840 0.056

15 Melakukan pelayanan imunisasi Pasien 4 72000 0 0.000

16 Melakukan pelayanan gizi Pasien 5 72000 0 0.000


17 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengolah data Pasien 600 72000 0 0.000

18 Melakukan penyuluhan medik Pasien 1200 72000 0 0.000

19 Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 12 72000 0 0.000

20 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 6 72000 9000 0.750

21 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Pasien 15 72000 0 0.000

22 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Pasien 15 72000 0 0.000

Menguji Kesehatan
23
a. Menguji kesehatan individu Pasien 15 72000 50 0.010

b. Menjadi tim penguji kesehatan Tiap kali 15 72000 1 0.000

106
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF KET
HASIL PENYELESAIAN KERJA DIBUTUHKAN
(dalam menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
24 Melakukan visum et reperfum

a. Tingkat sederhana Pasien 15 72000 0 0.000

b. Kompleks tingkat I Pasien 30 72000 0.000


25 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

1 Sedang Tiap kali 9 72000 0 0.000

JUMLAH 2.039

PEMBULATAN 2

Tasikmalaya, 6 Pebruari 2018


Mengetahui Pembuat Analisis Beban Kerja
Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari

H. SUROYO, S.IP., M.Kes TEGUH PURNAMA


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013

107
PERHITUNGAN BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI

NAMA JABATAN : DOKTER MADYA

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI


IKTISAR JABATAN Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat
: yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada
sarana pelayanan kesehatan.

WAKTU WAKTU KERJA


SATUAN BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS PENYELESAIA EFEKTIF (dalam KET
HASIL KERJA DIBUTUHKAN
N menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
12 72000 180 0.030

2
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Kompleks tingkat II 120 72000 120 0.200

3
Melakukan tindakan spesialistik

a. Kompleks tingkat II 120 72000 420 0.700

4 Melakukan tindakan spesialistik konsultan 18 72000 0 0.000

5
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Kompleks tingkat I 26 72000 40 0.014

6
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 10 72000 0 0.000

7
Melakukan pemulihan mental

a. Tingkat sedang 16 72000 0 0.000

108
WAKTU WAKTU KERJA
7 SATUAN BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS PENYELESAIA EFEKTIF (dalam KET
HASIL KERJA DIBUTUHKAN
N menit)

1 2 3 4 5 6 7 8

b. Kompleks tingkat II 60 72000 0 0.000

8
Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat sedang 14 72000 20 0.004

b. Kompleks tingkat II
60 72000 0 0.000

9
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Menganalisa data 1200 72000 0 0.000

10
Melakukan penyuluhan medik 1200 72000 0 0.000

11 Membuat catatan medik pasien rawat inap


12 72000 0 0.000

12 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


8 72000 9000 1.000

13 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar


14 72000 250 0.049

14 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


14 72000 120 0.023

15
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


14 72000 120 0.023

b. Menjadi tim penguji kesehatan


16 72000 1 0.000

16
Melakukan visum et reperfum

109
WAKTU WAKTU KERJA
SATUAN BEBAN PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS PENYELESAIA EFEKTIF (dalam KET
HASIL KERJA DIBUTUHKAN
N menit)
16
1 2 3 4 5 6 7 8

a. Tingkat sedang 20 72000 0 0.000

b. Kompleks tingkat II 60 72000 0 0.000

17 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

1 Kompleks 8 72000 0 0.000

JUMLAH 2.044

PEMBULATAN 2

Tasikmalaya, 6 Pebruari 2018


Mengetahui Pembuat Analisis Beban Kerja
Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari

H. SUROYO, S.IP., M.Kes TEGUH PURNAMA


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013

110
PERHITUNGAN BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI

NAMA JABATAN : DOKTER UTAMA

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI


IKTISAR JABATAN : Pegawai Negeri sipil yang diberi tugas, tangung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana pelayanan
kesehatan.

WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF (dalam BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Pasien 12 72000 360 0.060

2
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Kompleks tingkat III Pasien 150 72000 120 0.250

3
Melakukan tindakan spesialistik

a. Kompleks tingkat III Pasien 150 72000 450 0.938

4 Melakukan tindakan spesialistik konsultan Pasien 20 72000 220 0.060

5
Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Kompleks tingkat II Pasien 60 72000 40 0.033

6
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Pasien 9 72000 0 0.000

7
Melakukan pemulihan mental

111
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF (dalam BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
menit)
7
1 2 3 4 5 6 7 8

a. Tingkat sedang Pasien 15 72000 0 0.000

b. Kompleks tingkat II Pasien 60 72000 0 0.000

8
Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat sedang Pasien 14 72000 100 0.019

b. Kompleks tingkat II
Pasien 60 72000 0 0.000

9
Melakukan penyuluhan medik Pasien 1200 72000 36 0.600

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap


Pasien 12 72000 0 0.000

11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan


Pasien 8 72000 4500 0.469

12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar


Pasien 14 72000 0 0.000

13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


Pasien 14 72000 0 0.000

14
Menguji Kesehatan

a. Menguji kesehatan individu


Pasien 15 72000 120 0.025

b. Menjadi tim penguji kesehatan


Pasien 15 72000 1 0.000

112
WAKTU KERJA
SATUAN WAKTU PEGAWAI YANG
NO URAIAN TUGAS EFEKTIF (dalam BEBAN KERJA KET
HASIL PENYELESAIAN DIBUTUHKAN
menit)

1 2 3 4 5 6 7 8
15
Melakukan visum et reperfum

a. Tingkat sedang Pasien 30 72000 0 0.000

16 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

1 Kompleks tingkat I Tiap kali 8 72000 0 0.000

JUMLAH 2.453125

PEMBULATAN 2.453125

Tasikmalaya, 6 Pebruari 2018


Mengetahui Pembuat Analisis Beban Kerja
Kepala UPTD Puskesmas

H. SUROYO, S.IP., M.Kes TEGUH PURNAMA


NIP. 19690214 19943 1 01 NIP. 19800327 200501 1 013

113
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya


JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 Januari s.d 31 Desember 2017

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


2 Januari s.d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
DINAS KESEHATAN
KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2017
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NE


1 Nama 0 1 Nama
2 NIP 0 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pngkt/Gol.Ruan
4 Jabatan 0 4 Jabatan
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK


KUANT/OUTPU

Jumlah

Pejabat Penilai,

0
NIP. 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A


Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstr
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan p
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstr
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan p
provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
N KERJA
SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama 0
NIP 0
Pngkt/Gol.Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan -
100 12 bulan -

Tasikmalaya, 2 Januari 2017


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP. 0

WILAYAH III.A
an kontrak konstruksi dan bahan pembinaan
jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan
o
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d 31 Desember 2017
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output

1 2 3 4

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI


Kual/Mut
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
u SKP
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan 0 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

100 12 bulan - 0 0 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
paian SKP
#DIV/0!

Tasikmalaya, 31 Desember 2017


Pejabat Penilai,

0
NIP.
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

0
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!


76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0
NIP : 0

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 2 Januari s.d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017


Desember 2017
#DIV/0! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayana = (Buruk)

Integritas = (Buruk)

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk)

Kepemimpinan = - -

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)


ILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai


4

0
NIP.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai
#DIV/0! x 60% #DIV/0!
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 0 (Buruk)

2. Integritas 0 (Buruk)

3. Komitmen 0 (Buruk)

4. Disiplin 0 (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 0 (Buruk)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017


PEJABAT PENILAI

0
NIP. 0

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
NIP. 0

11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018


ATASAN PEJABAT PENILAI

0
NIP. 0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA BULAN : 2 Januari s.d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a 0

b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a 0

b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

ATASAN PEJABAT PENILAI


3.
a.      N a m a 0

b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
3.

e.      Unit Organisasi 0

Anda mungkin juga menyukai