13 November

13
 LAMPIRAN

A. FORMAT HALAMAN COVER

JUDUL ESSAY

……………

LOGO PERGURUAN TINGGI

……………

Diajukan untuk Mengikuti Kompetisi

ESSAY COMPETITION
JAMBORE ILMU TANAH INDONESIA 2018
KELUARGA MAHASISWA ILMU TANAH
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Diusulkan oleh :

Nama Ketua : Jurusan (Angkatan)

Nama Peserta : Jurusan (Angkatan)

ASAL PERGURUAN TINGGI

KOTA
TAHUN
B. KELENGKAPAN DATA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap

2 AlamatTinggal

3 Nomor KTP

4 Program Studi

5 Nomor Mahasiswa

6 E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

Tahun
Nama Institusi Jurusan
Masuk - Lulus

SD

SMP

SMA

Perguruan
Tinggi
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Ketua/Peserta :
Tempat, TanggalLahir:
Nomor Mahasiswa :
Asal Institusi :

Dengan ini menyatakan bahwa esai dengan judul “Judul Essay” adalah benar –
benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan hasil plagiat dari karya tulis orang
lain serta belum pernah dipublikasikan dalam bentuk apapun. Apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia didiskualifikasi dari
kompetisi dan menanggung segala kerugian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana harusnya.

…, … … … 2018

Ketua Tim,

Materai

Rp 6.000,-

Nama Lengkap
NIM.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ESSAY COMPETITION
JAMBORE ILMU TANAH INDONESIA 2018

1. Judul Karya :

2. Sub-Tema :

3. Data Ketua :
Nama :
TTL :
Institusi :
Program Studi :
NIM :
No. Telp/HP :
E-mail :
4. Data Anggota :
Nama :
TTL :
Institusi :
Program Studi :
NIM :
No. Telp/HP :

…, … … … 2018
Ketua Tim,

Nama Lengkap
NIM.