PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEMANGAI
KECAMATAN AMBALAU KODE POS 78684

SURAT KETERANGAN IZIN JALAN

Nomor : 094 / 089 / UM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Nanga Kemangai dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa diberikan izin jalan kepada saudara :

1. N a m a : Lamberta, A.Md. Kep

3. N R P T T : 19881006 201101 2 007.
4. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur , II / c
5. A l a m a t : Pustu Tanjung Andan Kecamatan Ambalau
6. T u j u a n : Sintang.
7. K e p e r l u a n : Membeli Obat- obatan Untuk Pustu Tanjung Andan
8. L a m a n y a : 3 (Tiga ) hari ditempat.
9. Barang yang dibawa : Perlengkapan sehari-hari .
10. Terhitung mulai tanggal : 29 Februari 2012
Dengan Catatan :

1. Apabila yang bersangkutan telah selesai menjalankan izin jalan ini , harus segera kembali ketempat
tugas semula.

2. Jika ada sesuatu dan lain hal sehinga yang bersangkutan tidak dapat kembali tepat pada waktunya
segera melapor kepada atasan langsung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA KEMANGAI

PADA TANGGAL : 29 FEBRUARI 2012
PLT. Kepala Puskesmas Kemangai,

ADRIANUS KUSMIRAN, A.Md.Kep

PENATA MUDA TK I
 NIP. 19770330 199602 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEMANGAI
KECAMATAN AMBALAU KODE POS 78684

KEPADA YTH

: Bupati Sintang
UP.Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sintang

DI –
Sintang

SURAT - PENGANTAR
NOMOR : 851 / / KP / 2012

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Surat Permintaan cuti tahunan PNS 1 (Satu ) Disampaikan dengan hormat

pada Puskesmas Kemangai An. Rangkap Sebagai bahan pertimbangan
Bambang NIP. 19660306 198803 1 017 Dalam proses selanjutnya.
.

Diterima Tanggal.................. Nanga Kemangai , 10 Mei 2012

Yang Menerima .Kepala Puskesmas Kemangai

( ) ( ADRIANUS KUSMIRAN,A. Md.Kep )

 NIP. PENATA MUDA TK. I
NIP. 19770330 199602 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEMANGAI
KECAMATAN AMBALAU KODE POS 78684

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sintang
Up. Ka.Sub.Bagian Program

DI –
SINTANG.

SURAT - PENGANTAR
Nomor : 045 / 070 / UM / 2011

No Uraian Bentuk Keterangan

LAPORAN SIMPUS
Bulan : Maret 2011.

1. V Laporan LB.1 Disket V Formulir Dikirim dengan hormat

untuk diketahui dan di -
2. V Laporan LB.2 Disket V Formulir Pergunakan sebagaimana
mestinya.
3. V Laporan LB.3 Disket V Formulir
.
4. V Laporan LB.4 Disket V Formulir

Nanga Kemangai, 5 April 2011.

PLH.Kepala Puskesmas Kemangai
 = TAPANG ALI =
NIP.19550513 198202 1 002.

……………………………………………………………………………………………………
Yang Menyerahkan Yang Meneri

(………………..……..) (……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN AMBALAU
JALAN MARAH ABDULLAH NANGA KEMANGAI Kode Pos. 78684

REKOMENDASI
Nomor : 85 1 / / SET

Memperhatikan Surat saudara Bambang Tanggal 10 Mei 2012 perihal Permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2010, 2011dan

tahun 2012, Dengan ini Camat Ambalau memberikan rekomendasi cuti tahunan kepada :

Nama :Bambang

NIP : 19660306 198803 1 017.

Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK. I, III / b

Jabatan : Kepala SUB Bagian Tata Usaha Puskesmas Kemangai

Satuan Organisasi : Puskesmas Kemanangai

Selama 18 hari kerja terhitung tanggal 28 Mei 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalan kan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali

Sebagaimana biasa.

Nanga Kemangai, 11 Mei 2012

CAMAT AMBALAU
 ISKANDAR, S. SOS
PEMBINA
NIP.19621225 198411 1 002.

Nomor : 440 / 043 / JPS-BK / 2003 . Kepada Yth :

Lampiran : - 0 - Kepala Desa SeKecamatan
Perihal : Data Keluarga Miskin. Ambalau

Di

Tempat

Untuk kelancaran pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin ( kurang mampu ) diperlukan
data yang lebih akurat , keluarga miskin di masing - masing desa dan Dusun .
maka untuk itu kami minta bantuan para Kepala Desa dan Kepala Dusun supaya mendata ulang
keluarga miskin didesa / dusunnya masing – masing.

Data tersebut paling lambat sudah kami terima di puskesmas Kemangai

pada tanggal 30 April 2003.

Demikian permintaan data ulang keluarga miskin ini kami sampai untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya , dan atas keja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Tembusan : Nanga Kemangai , 8 April 2003
Kepala Puskesmas Kemangai
Disampai kepada Yth :

Camat Ambalau di Nanga Kemangai

Dr . Rosa Trifina
NRPTT. 14.1.030 443.