Banjarbaru, 19 September 2017

Yth. Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi,

dan Geofisika
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALFINA INAYAH, S.Tr.KL
Tempat/Tanggal Lahir : Cempaka, 20 April 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma IV Kesehatan Lingkungan
Jabatan yang dilamar : Pengamat Meteorologi Dan Geofisika Ahli Pertama
Alamat Domisili : Jl. Guntung Manggis RT. 019 RW. 003
Kel. Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Tahun
Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Kepala Badan
Meteorologi Klimatologi dan Geofisika di Tempat dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Unggah Ijazah Sarjana
4. Unggah Transkrip Nilai Ijasah Sarjana
5. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam
6. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 4 x 6 cm

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika Tahun Anggaran 2017.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

ditandatangani

ALFINA INAYAH, S.Tr.KL

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFINA INAYAH, S.Tr.KL

Tempat, Tanggal Lahir : Cempaka, 20 April 1994
Nomor KTP/ Identitas : 6372026004940002
Pendidikan : Diploma IV Kesehatan Lingkungan
Jabatan yang dilamar : Pengamat Meteorologi Dan Geofisika Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Guntung Manggis RT. 019 RW.003 Kel. Guntung Manggis
Kec. Landasan Ulin Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Kode Pos 70721

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Bagi Pelamar formasi Pengamat Meteorologi dan Geofisika bersedia untuk menjalankan
tugas sesuai dengan ketentuan dan kewajiban Jabatan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Meteorologi, Klimatologi, dan
Geofisika Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Banjarbaru, 19 September 2017
Yang membuat pernyataan

ditandatangani

ALFINA INAYAH, S.Tr.KL

Nama : ALFINA INAYAH, S.Tr.KL
Alamat : Jl. Guntung Manggis No. 85 RT. 019 RW. 003
Kel. Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721
No. HP/Email : 082255696760 / alfinainayah20@gmail.com

Kepada Yth:
Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika
u.p. Panitia Rekrutmen CPNS BMKG
d.a Jl. Angkasa I No. 2, Kemayoran Jakarta Pusat 10720

Jabatan yang dilamar : Pengamat Meteorologi Dan Geofisika Ahli Pertama