Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap (sesuai ijazah) : Putri Muntiaspuri, SKM.


Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 21 Agustus 1987
Agama : Islam
Alamat : Jalan Bengkirai No.L74 Lembah Hijau RT.003
Swarga Bara Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten
Kutai Timur.
Nomor HP : 081253793936

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:


Nama Lengkap (sesuai ijazah) : Putra Pramudia Akbar.
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Menikah
Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 11 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan Negara Bukit Raya RT.001 Desa Bukit Raya
Kecamatan Sepaku Kabupaten PPU .
Nomor HP : 081217269455

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil SURAT TANDA


REGISTASI milik PIHAK PERTAMA untuk digunakan sesuai keperluan.
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 26 September 2018


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PUTRA PRAMUDIA AKBAR PUTRI MUNTIASPURI