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NOTA DE INGRESO A URGENCIAS

(Observación Corta Estancia)


NOM 004-SSA3-2012. Pto. 5.8, 8.1, OMI-NIUg-2017
CSG: PFR 6.4, MCI 17.1-17.3, 17.4, MCI 10, 18, 18.1

PRIVADO ASEGURADORA HABITACION: EXPEDIENTE: LUGAR, FECHA Y HORA:

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD

FECHA DE NACIMIENTO MEDICO TRATANTE/CEDULA GENERO


MASC. FEM.
HORA DE ATENCION: FECHA DE EGRESO: HORA DE EGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________________ INTERROGATORIO:__________________________


DIAS DE EVOLUCION: __________ ESTADO MENTAL: _____________ PROCEDENCIA: HOGAR ESCUELA TRABAJO OTRO
TRIAGE:
NEGRO ROJO NARANJA AMARILLO VERDE

ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA


ALERGIAS _____________ VACUNAS:
CIRUGIAS DIABETES MELLITUS:
FRACTURAS HIPERTENSION ARTERIAL:
HOSPITALIZACIONES TABAQUISMO ALCOHOLISMO _G: P: A: C: FUR

PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACION FISICA: CONSCIENTE INCONCIENTE

TA_______ ________ mmHg, FC _________, FR _________, TEMP ________ C, So2 ________, PESO _________ , TALLA _________, IMC _________________, Glasgow________________

ESTUDIOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS SOLICITADOS: SI NO


LABORATORIO GABINETE

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

¡Nuestra pasión, la vida;


nuestro objetivo, su salud! OPERADORA MEDICA INTEGRAL, SC. Calle Vito Alessio Robles 23, Florida, 01030, CDM
www.hospitalomicedros.mx Teléfono: 01 55 5661 2830, LICENCIA SANITARIA 16-AM-09-010-0003
NOTA DE INGRESO A URGENCIAS
(Observación Corta Estancia)
NOM 004-SSA3-2012. Pto. 5.8, 8.1, OMI-NIUg-2017
CSG: PFR 6.4, MCI 17.1-17.3, 17.4, MCI 10, 18, 18.1

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

MEDICAMENTOS (nombre, presentación, vía de administración, dosis y horario) PROCEDIMIENTOS:

INHALOTERAPIA:

INTERCONSULTAS:
EVOLUCION EN OBSERVACIÓN URGENCIAS (incluir signos vitales)

DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS FINALES

CIE-10
CIE-10
CIE-10
PLAN DE ALTA

DATOS DE ALARMA:

ESTADO DE SALUD: PRONÓSTICO:

EGRESO* HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIO ALTA VOLUNTARIA
QUIROFANO DEFUNCION
UTIP TRASLADO A:____________________________________________________
*marcar, más de una opción
UCI

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, QUE RECIBIO LA CONSULTA, INDICACIONES Y RESULTADOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
(Se me ha explicado acerca del diagnostico al que se concluyó, así como el plan a seguir y tratamiento que continuará.
Asi mismo se me ha indicado donde y cuando, tendré el seguimiento y manejo de mi enfermedad).

____________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA

_____________________________________________________
NOMBRE COMPLETO, CEDULA Y FIRMA DEL MEDICO RESPONSABLE QUE EGRESA AL PACIENTE ______________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL AL QUE SE LE INFORMO QUE ES UN CASO MEDICO LEGAL

¡Nuestra pasión, la vida;


nuestro objetivo, su salud! OPERADORA MEDICA INTEGRAL, SC. Calle Vito Alessio Robles 23, Florida, 01030, CDM
www.hospitalomicedros.mx Teléfono: 01 55 5661 2830, LICENCIA SANITARIA 16-AM-09-010-0003