Prov Kab/kota

Kuesioner Untuk Siswa SMA/SMK/MA

Nama Sekolah :

Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

Kamu kelas berapa : Sebutkan, kelas

Berapa tahun umurmu : tahun

Sekarang

Nama provinsi :

Nama Kab/Kota :

Status : 1. Kabupaten 2. Kota

Nama Puskesmas Pembina :

1. Apakah kamu tahu tentang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)?

1. Tahu 2. Tidak tahu Langsung menjawab pertanyaan nomor 3

2. Dari mana kamu tahu tentang UKS ?

Ya Tidak
a. Koran
b Buku
c Majalah
d. Televisi
e. Guru
f. Teman satu kelas
g. Teman satu sekolah
h Teman dari sekolah lain
i. Pelatihan

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 1
 Prov Kab/kota

3. Apa yang kamu ketahui tentang UKS?

Ya Tidak Tdk tahu

a. Sekolah yang aman
b. Ruang kelas yang bersih
c. Ruang kelas udaranya sirkulasi baik
d. Ruang kelas yang terang
e. Halaman sekolah yang rimbun
f. Sekolah yang ada tempat pembuangan sampah
g. Kebersihan badan siswa
h. Kebersihan pakaian untuk ke sekolah
i. Siswa mempunyai pengetahuan tentang kesehatan
j. Siswa mempunyai pengetahuan tentang gizi
k. Keamanan sekolah
k. Tidak boleh merokok di lingkungan sekolah

4. Apakah kamu mengetahui tentang hal-hal sebagai berikut?.

Ya Tidak tahu
a. Kebersihan diri sendiri
b Makanan Sehat
c Imunisasi
d. Penyakit Diare
e. Penyakit Influenza
f. Penyakit Demam Berdarah
g. Kebersihan Lingkungan
i. Bahaya Minuman Keras dan Narkoba

5. Setelah buang air kecil apakah kamu melakukan hal sebagai berikut?

Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

a Cuci tangan dengan air dan sabun

b Menyiram toilet

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 2
 Prov Kab/kota

6. Dalam waktu satu bulan terakhir pada saat kapan saja kamu menggosok gigi?

Ya Tidak
a. Mandi pagi
b. Setelah makan pagi
c. Mandi sore
d. Sebelum tidur

7. Setelah buang air besar apakah kamu melakukan hal sebagai berikut?

Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

a Cuci tangan dengan air dan sabun
b Menyiram toilet

8. Di mana kamu buang air kecil

1. Selalu di WC 2. Tidak selalu di WC

9. Di mana kamu biasanya buang air besar (BAB)

1. Selalu di WC 2. Kadang-kadang di WC

10. Dalam waktu satu minggu terakhir berapa kali kamu membuang sampah di
tempat-tempat sebagai berikut? Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah”
atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda
X.

a. Laci bangku sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

b Ruang kelas kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Halaman sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat
d. Tempat sampah kali Tdk pernah Tdk ingat

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 3
 Prov Kab/kota

11. Dalam waktu tiga bulan terakhir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai
berikut merokok di lingkungan sekolah mu? Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak
pernah” atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi
tanda X.

a. Kepala sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

b Guru kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat
d. Petugas Kantin kali Tdk pernah Tdk ingat
e. Teman sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat
f. Orang tua siswa kali Tdk pernah Tdk ingat

12. Dalam waktu enam bulan terakhir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai
berikut minum minuman keras di lingkungan sekolah mu? Jika pilihan jawabanmu
adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban
tersebut diberi tanda X.

a. Kepala sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

b Guru kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat
d. Petugas Kantin kali Tdk pernah Tdk ingat
e. Teman sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

13. Dalam waktu enam bulan terakhir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai
berikut menggunakan narkoba di lingkungan sekolah mu? Jika pilihan jawabanmu
adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban
tersebut diberi tanda X.

a. Kepala sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

b Guru kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat
d. Petugas Kantin kali Tdk pernah Tdk ingat
e. Teman sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

14. Apa yang akan kamu lakukan jika ada orang lain yang merokok di lingkungan
sekolah?

Ya Tidak
a. Membiarkan
b Ikut Melakukan
c. Melaporkan kepada guru/ kepala sekolah
d. Menegur agar tidak merokok di lingkungan sekolah

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 4
 Prov Kab/kota

15. Dalam satu bulan terakhir berapa kali guru yang mengajarmu pernah melakukan
hal-hal sebagai berikut terhadapmu?. Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak
pernah” atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut tidak
pernah diberi tanda X.

a. Memukul kali Tdk pernah Tdk ingat

b Menjewer kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Mencubit kali Tdk pernah Tdk ingat

16. Dalam satu bulan terakhir berapa kali kepala sekolah pernah melakukan hal-hal
sebagai berikut terhadapmu?. Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau
“tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut tidak pernah diberi
tanda X.

a. Memukul kali Tdk pernah Tdk ingat

b Menjewer kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Mencubit kali Tdk pernah Tdk ingat

17. Dalam satu bulan terakhir berapa kali petugas sekolah pernah melakukan hal-
hal sebagai berikut terhadapmu?. Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah”
atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda
X.

a. Memukul kali Tdk pernah Tdk ingat

b Menjewer kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Mencubit kali Tdk pernah Tdk ingat

18. Dalam tiga bulan terakhir berapa teman satu kelasmu pernah melakukan hal-hal
sebagai berikut terhadapmu?. Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah”
atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda
X.

a. Memukul kali Tdk pernah Tdk ingat

b Menjewer kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Mencubit kali Tdk pernah Tdk ingat

19. Dalam waktu satu bulan terakhir apakah kamu melihat pihak-pihak sebagai
berikut membuang sampah di sembarang tempat?

a. Kepala sekolah kali Tdk pernah Tdk ingat

b Guru kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Teman sekelasmu kali Tdk pernah Tdk ingat

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 5
 Prov Kab/kota

20. Jika kamu melihat temanmu membuang sampah di sembarang tempat apa yang
kamu lakukan

Ya Tidak
a. Biarkan saja
b. Diperingatkan
c. Mengambil sampahnya dan dibuang ke tempat sampah

21. Jika kamu melihat sampah di lantai ruang kelas, apa yang biasanya kamu
lakukan?

Ya Tidak
a. Biarkan saja
b. Mengambil sampahnya dan dibuang ke tempat sampah

22. Bagaimana pendapatmu tentang sikap guru terhadap siswa

1. Menyenangkan 2. Tidak menyenangkan

23. Bagaimana pendapatmu tentang keramahan guru terhadap siswa

1. Ramah 2. Tidak ramah

24. Bagaimana pendapatmu tentang sikap teman-teman satu sekolahmu

1. Menyenangkan 2. Tidak menyenangkan

25. Bagaimana pendapatmu tentang keramahan teman-teman satu sekolahmu

1. Ramah 2. Tidak ramah

26. Bagaimana pendapatmu tentang sikap teman-teman satu kelasmu

1. Menyenangkan 2. Tidak menyenangkan

27. Bagaimana pendapatmu tentang keramahan teman-teman satu kelasmu

1. Ramah 2. Tidak ramah

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 6
 Prov Kab/kota

28. Dalam waktu satu bulan terakhir apakah kamu pernah mengalami hal-hal sebagai
berikut:

Ya Tidak
a. Mendapat ancaman dari teman sekelas
b. Mendapat ancaman dari teman satu sekolah
c. Mendapat ancaman dari guru kelas
d. Mendapat ancaman dari kepala sekolah
e. Mendapat ancaman dari petugas sekolah
f. Mendapat perlakuan menjengkelkan dari teman sekelas
g. Mendapat perlakuan menjengkelkan dari teman satu sekolah
h. Mendapat perlakuan menjengkelkan guru kelas
e. Mendapat perlakuan menjengkelkan kepala sekolah
f. Mendapat perlakuan menjengkelkan petugas sekolah

29. Menurut kamu, apakah makanan di bawah ini makanan/minuman yang aman
untuk dimakan?

Ya Tidak
a. Makanan/minuman yang berwarna sangat menyolok
b. Makanan/minuman dengan zat penyedap yang sangat gurih
(misal: mie instan, kerupuk/keripik)
c. Makanan/minuman yang sangat manis (gulali, permen, dll)
d. Makanan/minuman bersoda

30. Apakah kamu tahu/pernah mendengar penyakit demam berdarah ?

1. Ya 2. Tidak (tidak perlu mengisi pertanyaan no. 31 sampai
dengan 33.
31. Penyakit demam berdarah ditularkan melalui gigitan:
a. tikus b. anjing c. nyamuk d. kecoa

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 7
 Prov Kab/kota

32. Ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah

Ya Tidak Tdk tahu

a. Bintik-bintik putih/ belang-belang
b. Menggigit pada pagi dan sore hari
c. Banyak ditemukan di tempat gelap di dalam dan
sekitar rumah
d. Berkembang biak di air jernih

33. Untuk mencegah penyakit Demam Berdarah (DBD) perlu dilakukan

pemberantasan sarang nyamuk yang bertujuan memberantas jentik nyamuk
aedes aegypty penular penyakit DBD. Berapa kali sebaiknya melakukan PSN di
sekolah ?

Ya Tidak Tdk tahu

a. Satu minggu sekali
b. Sebulan sekali

34. Dalam waktu satu tahun terakhir kamu melihat teman-temanmu terlibat
perkelahian di lingkungan sekolah mu?

a. Teman sekelas mu kali Tdk pernah Tdk ingat

b. Teman sekolah mu kali Tdk pernah Tdk ingat

35. Dalam waktu satu tahun terakhir kamu melihat teman-temanmu terlibat
perkelahian di luar lingkungan sekolah mu?

a. Teman sekelas mu kali Tdk pernah Tdk ingat

b. Teman sekolah mu kali Tdk pernah Tdk ingat

36. Dalam waktu satu tahun terakhir, berapak kali kamu terlibat perkelahian dengan:

a. Teman sekelasmu kali Tdk pernah Tdk ingat

b. Teman sekolahmu kali Tdk pernah Tdk ingat
c. Teman dari sekolah lain kali Tdk pernah Tdk ingat

37. Berapa kali dalam satu minggu sekolahmu mengadakan kegiatan olah raga?

_______ kali ______ Tidak ada

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 8
 Prov Kab/kota

38. Dalam tujuh hari terakhir berapa kali kamu melakukan olah raga selama minimal
30 menit per hari?

kali Tidak ada

Kapuslit2014/Program/LSS/Instrumen/Ins-Siswa SMA-final 9