Anda di halaman 1dari 9

35

Lampiran 2
PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr(i)


di -
Surabaya

Nama saya Noorfuadi, Mahasiswa Program Studi S.1 Ilmu Keperawatan FK UNAIR
Surabaya angkatan III (2000/2001). Saya akan melakukan penelitian tentang “

Peranan Strategi DOTS terhadap Efektifitas Kepatuhan berobat


Pasien Tuberkulosis Paru:.

Penelitian ini akan sangat benmanfaat dalam membantu menekan dan memberantas
penyebaran penularan penyakit tuberkulosis (TBC).

Untuk itu kami mohon partisipasi Bapak/Ibu/Sdr. Semua data yang dikumpulkan
akan dirahasiakan dan tanpa nama. Data hanya disajikan untuk kepentingan
pengembangan strategi pelaksanaan DOTS khususnya penanganan penyakit
tuberkulosis.

Partisipasi Bapak/Ibu/Sdr secara sukarela, tanpa adanya paksaan. Bila Bapak/Ibu/Sdr


berkenan menjadi responden, silakan menanda tangani pada tempat yang telah
disediakan.

Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr, saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, ............2002

Peneliti

Noorfuadi
36

Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mengetahui penjelasan menganai penelitian tentang “ Pendekatan

Strategi DOTS terhadap Kepatuhan Berobat Pasien TBC di IRJ Polklinik Paru

RSUD. Dr. Soetomo Surabaya”, maka dengan ini saya menyatakan :

BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Untuk berpartisipasi dalam mengisi kuisioner pada penelitian tersebut saya

melakukan dengan suka rela dan tidak ada unsur paksaan ataupun pengaruh dari

pihak lain

Surabaya, .........2002

Responden

( ................................................)
37

Lampiran 4

Nama : ....................................
Umur : ............................tahun
Alamat : ....................................................................................
No Reg/No.urut : ...............................................
LEMBAR KUESIONER

Petunjuk Pengisian angket


Berilah tanda di dalam kotak yang telah disediakan pada jawaban yang anda
pilih dan pertanyaan dapat dilewati apabila tidak sesuai dengan
keadaan anda .
Data Demografi
1. Pendidikan
Tidak sekolah
SD /Sederajat
SMP/Sederajat
SMU/Sederajat
Akademi/Perguruan Tinggi
2. Pekerjaan
Tidak bekerja
Pensiunan
Petani
Nelayan
Pegawai negeri
Pelajar/Mahasiswa
Wiraswasta
Lain-lain ……
38

3. Agama
Islam
Katholik
Protestan
Budha
Hindu
Lain-lain
4. Jenis Kelamin
Laki-laki
Wanita
5. Sejak kapan anda menderita penyakit TBC ?
1 - 2 bulan 4 – 5 bulan
2 - 4 bulan 5 bln – 1 thn lebih dari 1 th
6. Apakah anda sebelumnya pernah menderita penyakit TBC ?
Ya Tidak
7. Kalau pernah, kapan ?
1 - 2 bulan 4 – 5 bulan
2 - 4 bulan 5 bln – 1 thn lebih dari 1 th
8. Berobat kemana saja ?
Puskesmas/Rumah Sakit Praktek swasta lain-lain ……
9. Sejak kapan anda mengikuti program pengobatan penyakit TBC secara teratur
?
1 - 2 bulan 4 – 5 bulan
2 - 4 bulan Lebih dari 5 bln
10. Sejak anda sakit TBC apakah anda pernah menderita batuk mengeluarkan
darah ?
Ada Tidak
39

Strategi Pelaksanaan DOTS


A. Pengawas Menelan Obat (PMO)
1. Apakah ada orang yang ditunjuk secara khusus menjadi Pengawas Menelan Obat
(PMO) untuk anda dalam meminum obat anti TBC ?
Ada Tidak
2. Apakah Pengawas Menelan Obat (PMO) secara khusus selalu ada/mengawasi
anda pada saat anda minum obat ?
Ya Tidak
3. Apakah selama mengikuti program pengobatan penyakit tuberkulosis ada orang
yang selalu untuk memberikan bimbingan dan pengarahan secara khusus kepada
anda tentang pengobatan penyakit TBC ?
Ya Tidak
4. Apakah ada orang yang secara khusus selalu mengingatkan anda untuk minum
obat TBC secara teratur (apabila anda lupa) ?
Ada Tidak
5. Bila obat anti TBC habis dan anda berhalangan untuk mengambilnya, apakah ada
orang yang secara khusus ditunjuk untuk dapat mengambilkan obat tersebut ?
Ada Tidak
6. Apakah ada orang yang selalu mengingatkan anda untuk periksa kembali secara
teratur tentang penyakit TBC anda, apabila anda lupa ?
Ya Tidak
7. Kalau anda pengambilan obat anti TBC, apakah anda harus bayar ?
Ya Tidak
8. Apakah ditempat anda berobat penyakit TBC, pernah tidak ada / tidak lengkap
menyediakan obat TBC yang anda perlukan ?
Ya Tidak
9. Apakah anda pernah berpindah-pindah tempat dalam mengambil obat anti TBC ?
Ya Tidak
40

B. Kepatuhan pasien TBC minum obat anti tuberkulosis.


1. Apakah anda sebelumnya pernah menderita penyakit TBC ?
Ya Tidak
2. Walaupun ada Pengawas Menelan Obat (PMO), Apakah pernah obat anti TBC
anda minum tidak tepat waktu?
Ya Tidak
3. Dengan adanya orang yang ditunjuk menjadi Pengawas Menelan Obat (PMO),
Apakah obat anti TBC, penah diminum tidak sesuai dosis yang dianjurkan ?
Ya Tidak
4. Walaupun ada orang yang ditunjuk menjadi Pengawas Menelan Obat (PMO),
Apakah anda pernah terputus/berhenti minum obat anti TBC sebelum waktunya
yang ditentukan petugas untuk beberapa waktu ?
Ya Tidak
5. Kalau pernah, apakah karena unsur kesengajaan TBC ?
Ya Tidak
6. Apakah pernah anda kehabisan stok obat anti TBC dalam beberapa hari ?
Ya Tidak
7. Apabila anda bepergian /menginap di luar kota, apakah obat anti TBC pernah lupa
di bawa ?
Ya Tidak

B. Keteraturan Kontrol
1. Walaupun dengan adanya orang yang ditunjuk menjadi Pengawas Menelan Obat
(PMO), Apakah penah terlambat dari jadwal yang ditentukan petugas dalam
melakukan kontrol pengobatan TBC ?
Ya Tidak

2. Apakah waktu untuk kontrol anda lakukan setiap kali sebelum obat habis ?
41

Ya Tidak
3. Apakah anda pernah lupa kontrol /periksa dahak ?
Ya Tidak
42

PROPOSAL PENELITIAN

PENDEKATAN STRATEGI PELAKSANAAN DOTS


(DIRECLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE)
TERHADAP KEPATUHAN BEROBAT
PASIEN TUBERKULOSIS PARU
DI IRJ POLIKLINIK PARU RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

Disusun oleh :

NOORFUADI
NIM. 010030184 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2001
3422

Lampiran 1

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN PENDEKATAN STRATEGI PELAKSANAAN DOTS TERHADAP


KEPATUHAN BEROBAT PASIEN TBC DI IRJ POLKLINIK PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

N Pebruari Maret April Mei


Kegiatan Ket
o 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konsultasi dan pembuatan proposal X X X X
2 Pengumpulan data X X X X
3 Tabulasi data X X X
4 Analisa data penyusunan hasil & X X X
pembahasan
5 Pengetikan dan penggandaan X X X
6 Seminar hasil penelitian
X X X
7 Pengumpulan laporan X
X X