Data Kondisi kesehatan Gigi dan Mulut (Anak TK)

Nama Pasien :............................................ Alamat :.............................................

Umur : ........................................... Nama Orang Tua :.............................................
Jenis Kelamin :............................................ Kelas :.............................................

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Kelainan Gigi Geligi :

1. Sehat :0 6. Hilang karena karies : 5.1 d e f def-t

2. Karies Email : 2.1 7. Indikasi Cabut : 5.2
3. Karies Dentin : 2.2 8. Tumpatan baik :6
4. Karies Pulpa : 2.3 9. Fissure dalam :7
5. Karies Sekunder/ 20. Lain-lain :9
tumpatan rusak :4

PHP-M

⅓ Incisal /
⅓ Gingival Tengah Mesial Distal Jumlah
Oklusal
Sb Sd Sb Sd Sb Sd Sb Sd Sb Sd
5.4
 Bucal
 Palatal
5.3
 Labial
 Palatal
6.5/6.4
 Bucal
 Palatal
7.4
 Bucal
 Palatal
7.3
 Labial
 Palatal
8.5/ 8.4
 Bucal
 Palatal
Kriteria :..................
 Data Kondisi kesehatan Gigi dan Mulut 55 54 53 52 51 61 62 63 64
(Lansia/Ibu Hamil)
1 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24
Nama Pasien :............................. Alamat 8
:................................ 4 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34
Umur : .............................Keluhan 8
:................................
Jenis Kelamin :............................. 85 84 83 82 81 71 72 73 74
:................................
Kode Kelainan Gigi Geligi :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 10. Sehat :0 15. Hilang karena
11. Karies Email : 2.1 16. Indikasi Cabut
1 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 12. Karies Dentin : 2.2 17. Tumpatan baik
8 13. Karies Pulpa : 2.3 18. Fissure dalam
4 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 14. Karies Sekunder/ tumpatan rusak : 20. Lain-lain
8 4
D M F
85 84 83 82 81 71 72 73 74

Kode Kelainan Gigi Geligi : OHI

D DI + C
1. Sehat :0 6. Hilang karena karies EBRIS
: 5.1 CALCULUS
2. Karies Email : 2.1 7. Indikasi Cabut Kriteria O
3. Karies Dentin : 2.2 8. Tumpatan baik (...............
4. Karies Pulpa : 2.3 9. Fissure dalam
5. Karies Sekunder/ tumpatan rusak : 20. Lain-lain CPITN :
4
D M

D
EBRIS OHIS
DI + CI =
CALCULUS
Kriteria OHI-S
(.........................)

CPITN :

Data Kondisi kesehatan Gigi dan Mulut

(Lansia/Ibu Hamil)

Nama Pasien :............................. Alamat

:................................
Umur : .............................Keluhan
:................................
Jenis Kelamin :.............................
:................................
 Data Kondisi kesehatan Gigi dan Mulut
1 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24
Nama Pasien :............................. Alamat 8
:................................ 4 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34
Umur : .............................Keluhan 8
:................................
Jenis Kelamin :............................. 85 84 83 82 81 71 72 73 74
:................................
Kode Kelainan Gigi Geligi :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 28. Sehat :0 33. Hilang karena
29. Karies Email : 2.1 34. Indikasi Cabut
1 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 30. Karies Dentin : 2.2 35. Tumpatan baik
8 31. Karies Pulpa : 2.3 36. Fissure dalam
4 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 32. Karies Sekunder/ tumpatan rusak : 20. Lain-lain
8 4
D M F
85 84 83 82 81 71 72 73 74

Kode Kelainan Gigi Geligi : OHI

D DI + C
19. Sehat :0 24. Hilang karena karies EBRIS
: 5.1 CALCULUS
20. Karies Email : 2.1 25. Indikasi Cabut Kriteria O
21. Karies Dentin : 2.2 26. Tumpatan baik (...............
22. Karies Pulpa : 2.3 27. Fissure dalam
23. Karies Sekunder/ tumpatan rusak : 20. Lain-lain CPITN :
4
D M

D
EBRIS OHIS
DI + CI =
CALCULUS
Kriteria OHI-S
(.........................)

CPITN :

Data Kondisi kesehatan Gigi dan Mulut

Nama Pasien :............................. Alamat

:................................
Umur : .............................Keluhan
:................................
Jenis Kelamin :.............................
:................................

55 54 53 52 51 61 62 63 64